护理伦理学教学课件第八章生物医学进展中的伦理问题

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第八章生物医学进展中的伦理问题第一节器官移植第二节安乐死第三节临终关心第一节器官移植一、器官移植的历史开展二、器官移植的伦理学问题三、器官移植的指导原那么四、器官移植的伦理学要求一、器官移植的历史开展二、器官移植的伦理学问题〔一〕器官的来源问题器官的来源一般有自愿捐献、推定同意、克隆器官、人造器官和商品化等途径。另外，器官来源有活体和尸体之分。在中国，由于人们的观念问题，包括社会、道德和心理等多重因素的影响。家人在亲属死后，一方面是情感上不能忍受死者肢体不全的现实，使得即便有些人生前有捐献器官的意愿，但死后家属不能同意；另一方面，中国的观念在潜意识中仍然受“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也〞的传统的影响，器官来源相对缺乏，多数还是使用尸体器官。器官移植在世界各国迅猛开展，既是科学进步和人类社会文明开展的结果，更与器官移植法律法规的完善分不开。在我国，存在着器官移植相关法律不完善、器官移植缺乏监管、捐献器官的供体匮乏等问题，只有加强立法，才能使这些问题得到根本解决。毫无疑问，器官越新鲜，移植的效果越好。但摘取器官的时机直接与死亡的界定有关。器官移植与死亡的伦理学问题有关，需解决生与死的模糊界限问题，不仅是死亡的含义，而且还有死亡的精确时间，这直接决定摘取器官的时间是在刚死亡之前还是在之后的一瞬间，或是在死亡之后的多长时间内使用，尽量保持器官就像死亡前的状况一样。〔二〕器官的分配问题对于稀有的卫生资源，其分配标准一直是伦理学讨论的问题之一。一般来说，生存率、紧迫性、排队等待的时间、年龄、家庭角色、支付能力等，都是影响器官分配的因素。但遇到需要急救的情况时，便会出现排队与急救的矛盾。近年来，讨论较多的是关于是否给那些吸烟、酗酒和滥用药物静脉注射等患者进行器官移植，结果倾向于认为他们不应平等地得到这类稀有资源。在器官的分配上，国内外的医学伦理学书籍中对此都从理论上给出五个原那么：余年寿命原那么、回忆性原那么、前瞻性原那么、家庭角色原那么和科研价值原那么。〔三〕异种器官移植问题以前的关于器官移植的讨论多是关于内脏的移植，现在器官移植已开展到肢体移植，并已从准备阶段进入到临床阶段。首先，人类将目光锁定在与人类有极深渊源的灵长类动物，如猴子、狒狒、猩猩等身上。1963年，美国一名患者移植了猴子的肾存活了9个月；1992年，美国一名男子移植了一头狒狒的肝，在存活两个半月后，患者死于真菌感染。近年来，随着分子遗传学、生物基因工程、免疫生物化学的进步，转基因动物器官作为人体移植用器官已初见曙光。但是，从另一个角度看，异种器官移植，其实是另外一个意义上的“人和动物的混合生物〞，产生的一系列弊端令人忧虑。同时，也有来自动物保护主义者方面的反对意见，他们认为：动物作为生命也具有生存的权利，不能随意剥夺其生命。三、器官移植的指导原那么2021年5月，世界卫生组织在第123届会议上讨论了人体细胞、组织和器官移植问题，提出了?世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原那么〔草案〕?，共包括11项指导原那么，旨在为以治疗为目的的人体细胞、组织和器官的获得和移植，提供一个有序、符合伦理标准并且可接受的框架。此草案提出，只有在符合这些指导原那么的情况下，才可以以移植为目的，从死者或者活体身上摘取细胞、组织和器官。指导原那么1：细胞、组织和器官可以从死亡或者活体身上摘取用于移植，如果：(a)已得到符合法律规定的任何同意意见，以及(b)没有理由相信死者生前反对这种摘取。指导原那么2：确定潜在捐献人死亡的医生，不应直接参与从捐献人身上摘取细胞、组织或器官，或参与随后的移植步骤；这些医生也不应负责照料此捐献人的细胞、组织和器官的任何预期接受人。指导原那么3：死者的捐献应显现出其最大的治疗潜力，但成年活人可在国内法律允许的范围内捐献器官。活体捐献人一般应与接受人在基因、法律或情感上有关系。活体捐献在以下情况下才可接受：捐献人知情并获得其自愿同意，已保证对捐献人的专业照料和完善组织后续步骤，并已审慎执行和监督捐献人选择标准。应以完整和可理解的方式告知活体捐献人，其捐献可能存在的危险、捐献的益处和后果；捐献人应在法律上有资格和能力权衡这些信息；捐献人应自愿行动，不受任何不正当的影响和强迫。指导原那么4：除了在国家法律允许范围内的少数例外情况，不可出于移植目的从未成年人身上摘取任何细胞、组织或器官。应当具备保护未成年人的具体措施，在任何可能情况下都应在捐献前获得未成年人的同意。对未成年人适用的内容也同样适用于没有法定能力者。指导原那么5：细胞、组织和器官应仅可自由捐献，不得伴有任何金钱支付或其他货币价值的报酬。购置或提出购置供移植的细胞、组织或器官，或者由活人或死者近亲出售，都应予以禁止。禁止出售或购置细胞、组织和器官不排除补偿捐献人产生的合理和可证实的费用，包括收入损失，或支付获取、处理、保存和提供用于移植的人体细胞、组织或器官的费用。四、器官移植的伦理学要求第二节安乐死一、安乐死的含义二、安乐死的分类三、安乐死的道德问题四、实施安乐死的伦理要求一、安乐死的含义二、安乐死的分类〔一〕主动安乐死主动安乐死亦称积极安乐死，是指患者或其他处于痛苦折磨中的人，鉴于疾病治愈无望而用药物或其他方法主动结束生命，让其舒适地死去。主动安乐死根据临终患者是否自愿，分为自愿主动安乐死和非自愿主动安乐死两种类型。〔二〕被动安乐死被动安乐死也被称为消极安乐死，是指医护人员或其他人停止对临终患者的抢救和撤除一切维持生命的设施，只给予一般的维持治疗〔如止痛等〕，任其自然死去的方式。也就是当确认抢救已无力挽救垂危患者生命时，停止一切抢救措施，等待患者在平静和尊严中自然死亡。三、安乐死的道德问题安乐死自诞生以来，就是一个颇受争议的话题，直至今天，对于它的争论还在继续。目前，针对安乐死，赞成者和反对者各执一词。〔一〕赞成安乐死的理由1.安乐死符合生命质量论的原那么2.安乐死是临终患者的权利3.安乐死符合社会利益4.安乐死是人类文明的表达〔二〕反对安乐死的理由1.安乐死违背人道主义原那么2.安乐死会阻碍医学的进步3.安乐死会被滥用以上赞成者和反对者所提出的理由，都有一定的道理。但由于各自只强调这一面而无视另一面，因而有的立论失之偏颇。安乐死问题是一个涉及医学、伦理学、社会学、心理学和法学等多学科的复杂问题。只有从多学科、多方面、多层次进行综合分析，才能对其作出科学的道德评价，持绝对肯定和绝对否认的态度都缺乏取。四、实施安乐死的伦理要求〔一〕加强宣传教育，更新观念安乐死具体实施的程度取决于人们对安乐死的认知程度和心理承受力的大小。因此，首先要结合中国国情，提高全民族文化、科学知识水平。其次，应进行有关安乐死知识的科普宣传工作，破除“生就是一切〞的传统观念，树立生命神圣论、质量论与价值论统一的全新的生命观，使现代安乐死概念逐渐为人们所接受。〔二〕制定实施安乐死的制度和程序安乐死一旦得到伦理学和法学的证明之后，接着要建立起相关的制度和程序。建立完善的申请、审批制度和实施程序，执行严密的监督制度，使安乐死置于法律的监督和保护之下，防止有人滥用安乐死，防止安乐死引发的民事、刑事案件和医疗纠纷。第三节临终关心和护理一、临终关心的伦理学意义二、临终关心的护理原那么三、临终关心中的护理伦理要求一、临终关心的伦理学意义〔一〕表达了医学人道主义精神医学人道主义精神要求尊重患者的生命价值和人格尊严。对于一个身患不治之症正处在生命末期的患者，不应依靠冰冷的医学手段去强行延续生存时间，而应该运用科学的心理关心、无微不至地护理照护去提高临终者的生命质量，尽可能地让其在弥留之际感受一份爱心、一份温暖。〔二〕有利于提高临终者生命质量对死亡的焦虑、惧怕是人的一种正常心理状态，所以当面对死亡降临时，临终者的家属与医护人员都把精力放到生命的延续和抢救上。〔三〕有利于卫生资源的合理利用临终关心所强调的镇痛和支持疗法，一方面可以缓解患者的痛苦，提高生命质量；另一方面减轻了家庭、社会负担，使有限的社会医疗卫生资源获得了更大效益。二、临终关心的护理原那么〔一〕遵循人道主义精神临终患者是一个特殊的群体，与普通患者相比，他们需要更多的关心、爱心和同情心，为他们提供关爱正是人道主义精神和人本理念的表达。〔二〕提供全方位护理对临终患者的关心应全方位、多角度地进行，除了使用必要的药物来解除或缓解其痛苦外，还要认真地做好各种护理，尽量满足患者的生理、心理及社会需要。〔三〕护理为主、治疗为辅对已经救治无望的患者，实施没有意义的治疗既给患者带来躯体上的折磨，又是一种严重的资源浪费。对于这些患者而言，实施全面的护理照护，进行适当的疼痛治疗、姑息治疗才是科学而合理的。〔四〕注重临终者心理护理心理护理的质量上下，对临终者而言往往直接影响着最后生命历程的质量。三、临终关心中的护理伦理要求〔一〕要求护士具有强烈的责任感临终关心提供的是24小时全天候的全方位护理，护理人员要时刻保持警惕，只要有患者需要，护士就应在第一时间出现在患者身边，提供所需的护理效劳。在实施护理时，要始终保持认真谨慎的态度、一丝不苟的工作作风，因为哪怕一个小小的疏忽，对临终患者来说，都有可能引起致命性的严重后果。〔二〕要求护士宽容、理解患者临终患者的心理反响十分强烈，容易产生情绪波动，甚至表现为过激的言行，如无缘无故发脾气、摔打东西、抱怨护士的照顾不力、挑剔医