核心制度病历管理制度

核心制度病历管理制度一、总则（一）目的为加强病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本病历管理制度。（二）适用范围本制度适用于公司所属各医疗机构及相关医疗从业人员。（三）基本原则1.依法合规原则：病历管理应严格遵守国家法律法规及医疗卫生相关规定。2.客观真实原则：病历记录应客观、准确、完整、及时，如实反映患者病情及诊疗过程。3.保密安全原则：保护患者隐私，确保病历信息安全，防止病历泄露。4.便捷高效原则：优化病历管理流程，提高工作效率，方便医疗服务及相关管理工作。二、病历的定义与分类（一）定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）分类1.门（急）诊病历：是患者在门（急）诊就诊时形成的病历资料，包括初诊病历、复诊病历等。2.住院病历：是患者住院期间全部医疗资料的总和，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。三、病历的书写（一）基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）门（急）诊病历书写要求1.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。3.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（三）住院病历书写要求1.住院病案首页：应按照卫生部统一制定的格式和要求填写，项目齐全、准确。2.入院记录：患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等。主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：个人的生活经历及行为习惯等，如出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等。家族史：家族成员的健康情况，如父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。体格检查：按系统顺序进行书写，包括生命体征、皮肤、淋巴结、头部、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门、外生殖器、神经系统等。专科情况：根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。3.病程记录：首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写周期一般为24小时，病情变化随时记录。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院一周内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难病例，应当由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关医务人员进行讨论。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。会诊记录：包括会诊申请单、会诊意见等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。转科记录：转出科室医师在患者转出科室前书写转科记录。内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项等。转入科室医师应在患者转入后24小时内完成转入记录。内容包括入院日期、转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入注意事项等。阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过所作的记录。内容包括入院日期、死亡时间、患者姓名、性别、年龄、职业、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。4.手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术目的、手术风险、患者签名、医师签名等。5.麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、麻醉名称、麻醉风险、患者签名、医师签名等。6.输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血风险及可能产生的不良后果、患者签名、医师签名等。7.特殊检查（特殊治疗）同意书：是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署是否同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。8.病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断、病情危重情况、预后情况、医师签名、日期等。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。四、病历的审核（一）审核主体1.科室内部审核：由科室主任或上级医师负责对本科室病历进行审核，重点审核病历书写的规范性、完整性及诊疗合理性等。2.医疗质量管理部门审核：定期对各科室病历进行抽检审核，全面评估病历质量，并对存在的问题提出整改意见。（二）审核内容1.书写规范：包括字体、字迹、语言表达、签名等是否符合要求。2.内容完整性：各项记录是否齐全，有无遗漏重要信息。3.诊疗合理性：诊断依据是否充分，治疗方案是否恰当，用药是否合理等。4.逻辑一致性：病历各部分内容之间逻辑是否连贯，有无矛盾之处。（三）审核流程1.科室内部审核：医师完成病历书写后，先自行检查，然后提交上级医师审核，审核通过后签字确认。2.医疗质量管理部门审核：随机抽取病历，按照审核内容进行详细审查，填写审核意见反馈给科室，科室根据意见进行整改。五、病历的归档与保管（一）归档要求1.门（急）诊病历由医疗机构负责保管，患者每次就诊的病历应及时整理、装订，按日期顺序排列归档。2.住院病历在患者出院后，由所在科室负责在规定时间内整理、装订成册，送病案管理部门归档。（二）保管期限1.门（急）诊病历的保管期限不得少于15年。2.住院病历的保管期限不得少于30年。（三）保管方式1.纸质病历应存放在专门的病历库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。2.电子病历应进行备份存储，采用安全可靠的存储设备和存储方式，确保数据的安全性和完整性。六、病历的查阅与复印（一）查阅权限1.医疗机构内部医务人员因医疗、教学、科研等工作需要，可以查阅病历。查阅时应办理相关手续，在指定地点查阅，不得擅自将病历带出。2.卫生行政部门、司法机关等因工作需要，可依法查阅病历。查阅时应出具相关证明文件，经医疗机构负责人批准后，在医疗机构指定人员陪同下查阅。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等可以申请复印病历。申请时应提交有效身份证明及有关证明材料。2.医疗机构应在受理申请后，在规定时间内提供复印服务，并加盖证明印记。复印内容包括客观病历资料，如住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录等。（三）流程1.查阅流程：查阅人填写查阅申请表，经所在科室主任或相关负责人签字同意，交病案管理部门审核，审核通过后安排查阅。2.复印流程：申请人填写复印申请表，提交相关证明材料，病案管理部门审核后，收取复印费用，为申请人复印病历并盖章。七、病历的封存与启封（一）封存条件1.医患双方对患者死因有异议，需要进行尸检的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。在尸检前，医疗机构应妥善保管病历，并应患者近亲属要求对病历进行封存。2.发生医疗纠纷时，患者或其代理人、近亲属可以要求封存病历。（二）封存流程1.医患双方共同在场的情况下，由医疗机构病案管理部门对病历进行封存。封存的病历可以是原件，也可以是复印件，封存后双方在封口处签字或盖章，并注明封存日期。2.封存病历应一式多份，分别由医患双方保管。（三）启封规定1.自封存之日起，超过规定时间未解决医疗纠纷需要启封病历的，应由医疗机构向卫生行政部门提出申请，经批准后，在双方在场的情况下启封。2.医疗纠纷解决后，需要启封病历的，应由医患双方共同在场启封。八、病历的质量考核（一）考核标准1.书写质量：根据病历书写规范要求，对病历的字迹、格式、内容完整性等进行评分。2.诊疗质量：评估诊断准确性、治疗合理性、用药规范性等方面。3.及时性：考核病历书写、审核、归档等环节是否在规定时间内完成。（二）考核方式1.定期