2025中国系统性红斑狼疮诊疗指南解读课件

中国系统性红斑狼疮诊疗指南解读（2025）目录01前言02主要内容解读前言01前言

近年来，随着SLE相关基础与临床研究的不断深入，新的诊疗理念与治疗药物不断涌现，国际诊疗指南也相继更新。在此背景下，我国原有指南已难以充分满足当前临床实践的需求，相关单位采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）分级体系和国际实践指南报告标准（RIGHT），就我国一线风湿免疫科医师关注的12个临床问题，给出了较为详细的循证推荐，旨在提高SLE诊疗的科学性，提高以患者为中心的医疗服务质量。主要内容解读02主要内容解读

问题1：如何诊断SLE？问题2：SLE的治疗原则和目标是什么？推荐意见2：SLE的治疗原则是早期干预和达标治疗（1C）。SLE治疗的短期目标是控制疾病活动，尽快达到临床缓解或至少达到低疾病活动度状态（1C）；长期目标是维持病情持续缓解，预防和减少复发，减少药物不良反应，预防和减少器官损害，提高生活质量，最终降低病死率（1C）。推荐意见1：推荐使用2012年国际狼疮研究临床协作组（SLICC）或2019年EULAR/ACR制定的SLE分类标准对疑似SLE者进行诊断（1B）；对临床表现不典型或诊断有困难者，建议由风湿免疫科专科医师诊断，或转诊至风湿免疫专科（2C）。主要内容解读

问题3：如何评估SLE疾病活动度和脏器损害？推荐意见3：建议采用SLE疾病活动指数（SLEDAI-2000）评分标准，并结合临床医师的综合判断对SLE进行疾病活动度评估（2C）；对疾病活动期的SLE患者，建议至少每1个月评估1次疾病活动度（2D），对疾病稳定期的SLE患者，建议每3~6个月评估1次疾病活动度。出现疾病复发时应按照疾病活动来处理（2D）。

问题4：如何使用激素进行治疗？推荐意见4：(1)激素是治疗SLE的基础用药（1A）；应根据疾病活动度及受累器官的类型及其受累严重程度制定个体化的激素治疗方案，应采用能控制疾病所需的最低剂量（1B）；(2)对轻度活动的SLE患者，羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时，可考虑使用小剂量激素（≤10mg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）；主要内容解读

问题4：如何使用激素进行治疗？(3)对中度活动的SLE患者，可使用激素（0.5~1mg/kg/d）泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗（2C）；(4)对重度活动的SLE患者，可使用激素（≥1mg/kg/d）泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗（2C）；(5)对合并狼疮危象的SLE患者，可使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗（1B）；临床医师应密切关注SLE患者的疾病活动度，并酌情调整激素用量。(6)对病情长期稳定的患者，激素维持剂量应减至5mg/d泼尼松，并在可能的情况下尝试减停（1B）。注意：对于狼疮危象的患者，甲泼尼龙冲击的低限在新版指南中降到了250mg，高限和序贯口服起始剂量没有变化；对于病情长期稳定的患者，在20版指南中，仅提到可考虑逐渐减停激素，并未提出明确的最小剂量，而新版指南明确提出以5mg/d为目标，甚至尝试减停。这是因为在真实世界前瞻性研究中观察到，激素剂量低于5mg/d的患者累积损伤更少，且相较于激素维持在5mg/d以上的患者未显著增加复发风险；荟萃分析表明，停用激素复发风险轻度增加，但主要复发风险未增加，且SDI增加的风险略有减少。主要内容解读

问题5：如何使用羟氯喹进行治疗？推荐意见5：推荐持续使用羟氯喹作为基础治疗（1A）；服用羟氯喹患者，建议对其眼部进行相关风险评估：高风险的患者建议每年进行1次眼科检查，低风险的患者建议服药第5年起每年进行1次眼科检查（2C）。注意：在20版指南中，并未明确提到羟氯喹的具体剂量，新版指南在证据总结部分提出推荐剂量为5mg/kg/d（真实体重），且不超过400mg/d，具体剂量可根据患者复发风险和视网膜毒性风险进行个体化调整，这是基于一项随访研究，其结果显示相较于羟氯喹＞5mg/kg/d，剂量≤5mg/kg/d时复发风险显著升高。主要内容解读

问题6.1：如何使用免疫抑制剂治疗SLE？推荐意见6.1：激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者，或无法将激素减至维持剂量（≤5mg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）者，建议联合使用传统免疫抑制剂治疗（1B）；伴有脏器受累者，建议初始治疗时即加用传统免疫抑制剂（2B）。注意：新版指南重点更新了西罗莫司（雷帕霉素），其治疗SLE的证据可追溯到2006年，研究中观察到西罗莫司可改善疾病活动并实现激素减量。后续一系列临床研究显示，西罗莫司还可以改善血清学，助力LN患者达到肾脏缓解，还有小样本研究显示其在难治性血小板减少和继发性APS方面也有一定获益。主要内容解读

问题6.2：如何使用生物制剂治疗SLE？推荐意见6.2：经激素和传统免疫抑制剂治疗仍不能达标或疾病复发者，可考虑使用生物制剂治疗（1B）。注意：在20版指南中已经提到了贝利尤单抗，但当时该药物在中国患者中的有效性和安全性还有待进一步验证，5年过去，贝利尤单抗发表了BLISS-NEA研究的6年数据，BLISS-LN研究，以及一系列真实世界研究，补充了诸多方面的证据空白，因此国际指南均有重磅推荐：EULAR2023版指南推荐对羟氯喹（单药或联合激素）无应答或不能将激素减至维持剂量的SLE患者，或活动性增殖性LN患者，可联合贝利尤单抗治疗；KDIGO2024版指南推荐包含贝利尤单抗在内的三联免疫抑制方案，可作为一线诱导治疗用于活动性增殖性LN患者，尤其是肾脏病变反复发作或存在进展为肾功能衰竭高风险的患者，使用时长为2.5年。主要内容解读

问题7.1：如何治疗LN？

推荐意见7.1：(1)I型及II型LN伴非肾病性蛋白尿者，建议根据肾外表现进行治疗（2C）。II型LN伴肾病性蛋白尿者，建议使用激素和（或）传统免疫抑制剂进行治疗（2B）。(2)活动性III型/IV型，伴或不伴Ⅴ型LN者的诱导治疗推荐：a.激素联合MMF或静脉注射CTX（IVCTX）（1B），可联合贝利尤单抗进行治疗（1B）;b.激素联合CNI（1C）;c.激素联合MMF与CNI（1C）。维持期治疗建议使用MMF或AZA进行治疗（1B）。若存在MMF或AZA使用禁忌或不耐受时，可考虑使用CNI或来氟米特（1C）。(3)单纯Ⅴ型LN的诱导治疗应根据尿蛋白水平进行分层治疗（1B）。(4)对初始治疗效果不佳或反复复发的LN患者，可考虑联合使用利妥昔单抗（1B）。注意：首先所有的LN治疗方案中均有激素，新版指南对于甲泼尼龙的冲击剂量和序贯的口服激素剂量均有明确推荐，虽然20版SLE指南没有明确提及，但无论是冲击还是口服激素的剂量比19版LN指南有所减低，这是基于过去这些年来，国内外专家对于激素的合理使用，有了更深入的认识。主要内容解读

问题7.1：如何治疗LN？

注意：对于增殖性LN的治疗，20版指南仅提供了单用MMF或CTX两种选择，但在新版指南中，随着更多高质量的多靶点方案研究的问世以及BLISS-LN研究的发表，为中国医生治疗该类型LN又增添了新的选择：1）由激素，MMF和CNI组成的多靶点方案，尤其适用于广泛足细胞损伤导致大量蛋白尿的LN患者，但需要注意的是，尽管其他方面的不良反应发生率低，但高血压和肾功能损伤的发生率更高，对于有重度慢性肾损伤的患者要慎用CNI。2）贝利尤单抗对新诊断或复发的LN均能提高疗效，降低复发，肾脏相关事件或死亡风险，在uPCR低于3g/g的患者中疗效最佳，亦可用于维持期的治疗。注意：单纯V型方面，对疾病的分层比20版更加细致：1）若尿蛋白＜1g/24h，根据肾外表现选择治疗即可；2）若尿蛋白在1.0-3.5g/24h，建议使用激素联合传统免疫抑制剂；3）若尿蛋白＞3.5g/24h，则建议使用多靶点方案。最后，对于LN的治疗，新版指南还增加了非药物管理，甚至对一些方面提出了具体的要求：如盐摄入量不超过5g/d，减重至BMI≤25kg/m2，血压控制到120/70mmHg，体现了狼疮从“治疗”到“管理”的理念转变。主要内容解读

问题7.2：如何治疗SLE合并严重血小板减少症？

推荐意见7.2：SLE合并严重免疫相关血小板减少症（ITP）的治疗目标是减少出血事件。急性期可考虑使用大剂量激素（包括甲泼尼龙冲击）或静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）治疗（1A）；经上述治疗效果不佳者，可使用激素联合利妥昔单抗或传统免疫抑制剂治疗（2B）。促血小板生成药物可用于发生危及生命的出血事件或急症手术时的紧急治疗（1A）。注意：在20版指南中，若激素，丙球和免疫抑制剂治疗均无效，或出现危及生命的血液系统受累时，才推荐考虑利妥昔单抗，新版指南中利妥昔单抗的启用时机有所提前，并且难治性患者考虑TPO受体激动剂（艾曲波帕或罗米司亭）和切脾，这一点和EULAR23版指南的推荐是一致的。主要内容解读

问题7.3：如何诊治SLE合并APS？

推荐意见7.3：建议参照2023年ACR/EULAR制定的APS分类标准进行诊断（1A）。SLE合并血栓性APS患者，在首次出现动脉或者无诱因静脉血栓事件后，建议接受长期口服维生素K拮抗剂抗凝治疗（1A）。抗磷脂抗体（APLs）持续阳性但无血栓事件者，可考虑口服低剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行一级预防治疗（2B）。APLs持续阳性的妊娠患者，推荐使用低剂量阿司匹林和（或）低分子肝素治疗，但需根据既往有无病理妊娠史、血栓史及APLs抗体类型进行分层治疗（2B）。注意：20版指南并未就此问题形成推荐意见，这是25版指南更新的板块。血栓性APS的关键仍是长期充分抗凝。对于灾难性APS，由于缺乏高质量循证证据，目前推荐早期积极治疗感染，尽可能避免中断或减低抗凝，一线治疗方案为抗凝联合激素，血浆置换和/或丙球，并提醒注意筛查肿瘤，有个案报告利妥昔和依库珠单抗有效。SLE合并抗磷脂抗体（APLs）阳性的治疗推荐主要内容解读问题7.4：如何治疗神经精神狼疮？

推荐意见7.4：对于已确诊的活动性NPSLE推荐使用激素联合免疫抑制剂治疗（1B）。合并APLs阳性或脑血管病变时，需考虑联合抗血小板和（或）抗凝治疗（2B）。注意：新版指南对于NPSLE的激素剂量给出了具体的推荐：1）轻中度NPSLE，如轻度认知障碍，头痛等无明确器质性损伤者，口服0.5-1.0mg/kg泼尼松或等效剂量激素；2）重度NPSLE，如脊髓病，急性意识混乱，癫痫持续状态等，推荐及早甲泼尼龙250-1000mg冲击3-5d。此外，20版指南除激素外仅提及了CTX，新版指南还补充了MMF，AZA，利妥昔单抗和贝利尤单抗，后者可改善头痛等临床症状，但目前无降低复发的高质量证据；羟氯喹是NPSLE，尤其是癫痫发作的保护性因素；鞘注地塞米松和MTX能提高生存率和降低复发率，但需注意MTX对于敏感个体具有神经毒性。此外丙球和血浆置换对临床缓解可能有效。主要内容解读问题8：还有哪些其他措施可用于治疗SLE？推荐意见8：对于重度或难治性SLE患者，可考虑使用血浆置换或免疫吸附辅助治疗（2C）；难治性或合并感染的SLE患者，可考虑在原治疗基础上加用IVIG（2D）。注意：20年指南在血浆置换或免疫吸附，丙球等治疗手段外，仅提及了雷公藤，但使用该药物需警惕生殖毒性。5年过去，狼疮领域又有了新的发展，新版指南还提及了JAK抑制剂，如巴瑞替尼，其2期SLE研究显示4mg剂量可改善关节炎或皮疹，但平行3期研究未能获得一致的结果：BRAVE-1证实了应答率的提升，BRAVE-2则未达主要终点。可展望的JAK抑制剂还有托法替布，德克伐替尼，菲戈替尼等。此外，近年CAR-T疗法在难治性SLE领域取得初步进展，CD19和BCMA双靶的自体CAR-T在1期研究中观察到了较好的疗效性和安全性，但受制于制备工艺复杂，成本高昂，其在狼疮领域的落地实施仍还有很长一段路要摸索。主要内容解读问题9：如何选用非药物治疗对SLE患者

进行治疗？推荐意见9：SLE患者的非药物治疗旨在改善患者的健康相关生活质量，应遵循：（1）适度运动；（2）必要的社会心理干预；（3）避免接触常见的危险物质；（4）防晒；（5）戒烟；（6）补充维生素D（1C）。问题10：如何预防和控制SLE患者合并的感染？推荐意见10：应及时评估SLE患者的感染风险，及时预防、识别和控制感染（1B）。主要内容解读问题11：围妊娠期SLE患者如何进行管理？推荐意见11：SLE患者应在符合妊娠条件且完成孕前咨询与风险评估后，按计划备孕。SLE病情稳定≥6个月、口服泼尼松≤15mg/d（或等效剂