肠内营养新进展解析

营养不良和营养风险营养不良(Malnutrition)定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响分类营养局限性(undernutrition)：一般指蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，即能量和蛋白质摄入局限性或吸取障碍所导致的特异性营养缺乏症状肥胖营养不良的原因摄入局限性、过量饮食构造不均衡吸取不良消耗增长营养素代谢障碍心理原因营养不良的分类1.能量缺乏型：成人消瘦型营养不良

2.蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良(恶性营养不良)

3.蛋白质-能量缺乏型：混合性营养不良

蛋白质-能量营养不良重要特点体重下降/消耗无力脏器功能衰退水肿(低蛋白血症)常见于癌症慢性阻塞性肺病炎性肠病心脏病慢性神经系统疾病肾功能不全肝硬化……营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病并发症增长伤口愈合延迟吸取不良死亡率增长住院期延长营养不良导致疾病的不良预后医疗费用增高营养评价：营养不良的判断1、病史搜集2、人体测量3、体格检查4、试验室检查营养评价(NutritionalAssessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体构成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和也许的副作用等环节人体测量学体重体重指数(BMI)

中臂围三头肌皮褶厚度……中臂肌围体重指数

bodymassindex，BMI臂肌围

(

armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三头肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)试验室检查反应蛋白质代谢肌酐身高指数尿3-甲基组氨酸血浆蛋白整体蛋白质更新率氮平衡反应细胞免疫功能总淋巴细胞计数迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群NK细胞活力血浆蛋白：反应内脏蛋白水平白蛋白（ALB） 转铁蛋白（TRF）前白蛋白（PA）视黄醇结合蛋白（RBP）蛋白 半衰期(d) 正常范围ALB 20 35g/LTRF 8 2.5~2.0g/LPA 1.9 200mg/LRBP0.540-70mg/L营养不良的诊断临床肠内及肠外营养操作指南（草案）营养筛查措施：判断有无营养风险和营养不良营养风险筛查工具(NRS-)：用于住院病人的营养风险筛查主观全面评估法(subjectiveglobalassessment,SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合营养不良通用筛查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：用于对小区人群进行的营养筛查，评估因功能受损导致的营养不良微型营养评估法(Mininutritionalassessment,MNA)：用于小区老年人的营养不良筛查营养风险(NutritionalRisk)定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养原因有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但假如忽视营养风险，有也许进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良是有关的两个不一样的概念营养风险筛查营养风险筛查(Nutritionalriskscreening,NRS)：ESPEN在公布的简易评估工具，是指对患者结局，如感染等并发症、住院时间，发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险--------NRS营养风险筛查选择NRS的理由1、NRS是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具2、NRS相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。（敏感性62%、特异性93%、阳性成果预测力85%、阴性成果预测力79%）3、NRS可用于筛查营养风险4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS作为营养筛查工具NRS---营养风险筛查引入营养风险理念基于128RCT结局有改善结局没有改善KondrupJetal.ClinicalNutrition,(Figurecitedwithauthor’spermission)NRS评分我国中、东、西部大都市三甲医院营养不良、营养风险发生率采用NRS进行营养风险筛查，其中BMI的评估采用中国肥胖问题工作组推荐的原则，即：BMI<18.5kg/m2时，结合临床，可以评3分，为有营养风险；24.0≤BMI<28.0kg/m2为超重；BMI>28kg/m2为肥胖对于因无法站立或严重胸腹水无法得到精确BMI者，如无肝肾功能明显异常，血清白蛋白<30g/L评为3分BMI<18.5kg/m2并伴有一般状况差者或无精确BMI及肝肾功能明显异常，血清白蛋白<30g/L者为营养局限性蒋朱明.中国临床营养杂志,;16(6):335-7结论患者入院后即开展营养风险筛查和营养评估一旦存在营养风险或营养不良即予以营养支持NRS合用于住院患者的营养风险筛查，为ESPEN和CSPEN所推崇营养风险筛查、营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能无胃肠道功能肠内营养肠外营养营养支持时间＞4周短期（＜4周）长期（＞4周）胃/空肠造口胃/空肠管外周静脉肠外营养中心静脉肠外营养胃肠道功能再评估胃肠道功能恢复整蛋白制剂要素制剂全量营养者逐渐过渡到正常进食部分营养者予肠外营养补充逐渐过渡到全肠内营养逐渐过渡到整蛋白及正常进食是否是否完整部分营养素能耐受临床营养指征血流动力学稳定的状况下NRS≥3分或已存在营养不良估计7天不能进食估计10天达不到目的量的60%只要肠道功能容许，首选肠内营养23何谓血流动力学稳定复苏后，可用药物或机器维持病情稳定，并有好转趋势手术后，麻醉药在体内代谢并排除，一般6小时可在体内完全清除EN途径的选择按估计EN应用时间<4W鼻饲管>4WPEG/PEJ按照生理模式优先次序经口>胃>幽门后>空肠如有误吸风险胃肠减压+空肠喂养EN研究进展内容ENvs.PNEN的时机----EEN何时联用PN----初期vs.晚期PN目的量需要尽快到达吗？n-3FA的进展为何要尽量用肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道构造与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障），防止肠道细菌和内毒素移位ENvs.PN-----减少并发症的发生率相对于PN初期EN明显减少重症患者高血糖的发生率达30%(95%CI-57%to-3%)初期EN明显减少感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)ENvs.PN-----缩短住院时间初期EN较PN明显缩短住院时间1.2天(p=0.004)并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病

的感染性并发症的发生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎30ENvs.PN-----减少20%的医疗费用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20%减少医疗费用，EN是首选311.全面、均衡，更符合生理，操作简便；2.维护胃肠道功能，增进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，增进肠黏膜修复；3.有助于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4.有利免疫调控5.经济又安全；6.较PN更易控制血糖EN的优越性32临床营养的现实状况

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国1：12用EN须尽早----初期肠内营养（EEN）一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内予以ICU患者初期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,;35:–27EEN可减少ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,;35:–27EEN可减少ICU患者肺炎的发生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,;35:–27EEN对外科术后患者的影响一项研究纳入1173例胃肠外科术后患者，24h内予以EEN的试验组，与不给于EN的对照组相比，对临床结局的影响LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,;13(3):569-75.EEN减少外科患者的死亡率LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,;13(3):569-75.EEN对烧伤患者的影响MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,;32(1):104-9.一项研究纳入153例烧伤患者，试验组予以24h内EEN，对照组在烧伤24h后开始EN。EEN影响烧伤患者的ICU住院时间MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,;32(1):104-9.EEN对颅脑外伤患者的影响ChiangYH,etal.EarlyEnteralNutritionandClinicalOutcomesofSevereTraumaticBrainInjuryPatientsinAcuteStage:AMulti-CenterCohortStudy.JNeurotrauma,Aug4.[Epubaheadofprint]GCS评分4-8分的严重创伤性脑损伤患者中，试验组145例在受伤后48h内接受EN，对照组152例予以静脉补液治疗EEN提高sTBI患者的生存率和GCS恢复，改善预后，尤其对GCS评分6-8的患者效果明显HR95%CI：8.58～24.91ChiangYH,etal.EarlyEnteralNutritionandClinicalOutcomesofSevereTraumaticBrainInjuryPatientsinAcuteStage:AMulti-CenterCohortStudy.JNeurotrauma,Aug4.[Epubaheadofprint]P<0.05初期空肠喂养改善SAP的临床结局HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,,;35(2):276.一项回忆性研究，观测ICU中初期空肠喂养对SAP患者临床结局的影响初期开始DJF直接影响患者的死亡率17天7天HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,,;35(2):276.（天）P<0.05及早到达目的量可缩短住院时间A组：从未达目的量；B组：开始DJF后超过3天达目的量；C组：开始DJF后3天内达目的量HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,,;35(2):276.45.318.010.0P<0.05P>0.05结肠癌术后患者初期ONSLobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,;25(5):806-9.两组均术前12h禁食，初期EN组术后第1天起即予以500ml口服EN制剂，老式治疗组排气后才恢复进食POD：术后天数结肠癌术后患者初期ONS初期ONS组（n=15）老式治疗组（n=14）7%7%86%7%LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,;25(5):806-9.46%47%初期ONS组较老式组患者的营养状况差，但两组吻合口瘘的发生率相似P<0.05结肠癌术后初期ONS增进肠功能恢复

缩短住院时间初期ONS组患者肠蠕动恢复所需时间明显缩短（D1排气，对照组D2排气），住院时间明显提前（中位数3天，对照组5天）；对照组的腹泻发生率是试验组的1.86倍（P<0.05）LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoin