TTSB安全调查方法与普悠玛事故案例介绍

与普悠玛事故案例介绍TTSB安全调查方法

目录

TTSB安全调查方法

普悠玛事故案例1TTSB安全调查方法运输安全组组长2

13年导入澳洲运输安全局(ATSB)之安全调查方法

涵盖事故相关的直接、

间接与根本原因类型

适用于不同运具事故之调查分析

具明确之事故相关因素(安全因素)之分类架构与定义，可利于建置事故数据库

提供事故调查员一致的调查理论、流程、步骤与工具，

以

提升调查质量与效率

各专业领域人士能否成为成熟事故调查员之关键可溯性证据性整合性简介3

事故肇因模式

4失事个人作为运具效能风险管控机制(恢复式)风险管控机制(恢复式)英国学者James

Reason于1990年所提出。风险管

控机制

(预防式)局部条件营运目标组织的

影响意外事件根本原因直接原因间接原因分析流程Whathappened?Howand

Why

happened?事故发生安全因素整并事实资料搜集安全因素分析事件序分析调查报告撰写!!

!5

事件描述仅针对所发生之事实

事件描述应精准

事件描述重点为事件主体所做、

所说、状态的改变、或该做未做事故发生事件序分析步骤安全因素整并资料搜集安全因素分析事件序分析调查报告撰写识别关键

安全事件整并

事件序识别事

件主体发展各

事件序!!!6

识别事件主体、发展与整并事件序

事件主体：人、运具、软硬件、相关之状况、运作、位置、或环

境参数等。司机员调度员

检查员主风泵

倾斜装置列车速度事件序整并主体/Subject事件/Events(事故前/事故后)时间轴7107/10/21

1646:36时列车离开罗东站后车速达131公里/时。确定超过某铁最高运转速限TCMS1.

日期2.

时间/时期(确定或假定)3.

事件(主体/动作或状况/地点或位置)4.

真实性描述(确定或假定)5.

事件代表意义6.

资料来源

事件基本要素

范例8时间运转过程1203第110B次车从南港站开往树林调车场1238:28TCMS之DD显U示故障代码147，故障讯息：

空压机强制停机（第8车）1240:18TCMS之DD显U示故障代码147，故障讯息：

空压机强制停机（第1车）1450事故列车准时自树林站出发1539:13事故列车第1次出现MR压力不足（第8车

，

事件代码5，事件名称MR

PressureLowered）

，动力自动切断，当时车速73公

里时/，里程约K3+1001554:47事故列车车速88公里时/，超过ATP速限85

公里时/，ATP常用紧轫作动1600:06因无动力且停留轫机作动，列车第一次停

车于里程约K27+000

处（贡寮站前1.3公

里）1605:50~

1607:10本案司机员首次向福隆站长通报事故列车

动力时好时坏状况，随后福隆站长告知行

车调度员A前述情况，行车调度员A回复能

跑就尽量跑时间运转过程1617:55本案司机员隔离ATP1643:41~

1644:52事故列车停靠罗东站1644:53列车出发，从罗东站至新马站期间

，

电门把手置于140段位，持续至列车倾覆前一秒，司軔閥置於V段位1649:20列车通过新马站前速限标志，而普悠

玛号列车适用最高速限为75公里时/

，

列车未减速1649:26机务段检查员B再向本案司机员要求

复位BOUN断路器时，本案司机员未再

有任何回复1649:27依车头影像纪录

、ATP及TCMS纪录显

示，事故列车进入新马站前介曲线弯

道，车速约140公里时/，电门把手于1秒內收回至OFF段位，車身以前進方向

左倾出轨

事件序

9

识别关键安全事件

该事件是否符合期待?主风泵强制停机

该事件是否符合规定或标准?超速

该事件是否为替代性做法?未采用原厂之故障排除方式

该事件是否影响另一关键安全事件之发生?电门把手置于140段位1238:28/

1240:18TCMS之DD显U示

故障代码

147，故

障讯息：

空压机强制停机

（第8车/

第1车）1450事故列车

准时自树

林站出发1539:13事故列车第1次出现MR压力不足1644:53列车通过新马站前速限标志未减速1644:53电门把手置于140段位1643:41~

1644:52事故列车停靠罗东站120时3第110B次

车从南港

站开往树

林调车场1617:55本案司

机员隔

离ATP组织影响风险控管机制局部条件个人作为

技术性失效异常事件安全因素（

safety

factors）

会增加风险的不安全事件或不

安全状况；未来若发生此事件

或状况，

将会增加事故的可能

性，

或加重事故发生后果的严

重性

。安全因素主分类航空、水路

、

铁道与公路皆相同，

次分类则

略有不同

。

安全因素分类

事

故影

响事故调查11

不安全事件

不安全事件（unsafeevents）：指特定时间发生不安全的事情；但是狀態的改變亦可視為事件；某些事情应该在特定

时间发生而未发生，

也可视为事件：

异常事件（

occurrence

events）

:

事故过程中关键的安全事

件，

主要为运具遭遇的异常状况(不包括个人作为)、或系统的

技术性问题

个人作为（

individual

actions）：

指第一线人员不安全的外

显行为

技术性失效（technical

failure）：

技术性问题相关零组件失

效的方式(非失效的原因)12

不安全状况

不安全状况（unsafe

conditions）：指已存在一段时间对

安全有负面影响的事情，

并不是某一特定时间发生的事

，

它是一种状态、环境、情况，

或称之为条件：

局部条件（

local

conditions）：

指在事故时与人、运具最接近且会负面影響個人作為或運具/系統性能之时空环境或条件因子

风险控管机制（

riskcontrols）：

组织运作机制用以控管作业时人、运具、設施及環境之安全風險，

包含预防性（程序、训练、装备设计、班表安

排）及补救性（警告系统、紧急装备、紧急程序）之风险控管机制

。

组织的影响（organizationalinfluences）：

指对风险控管机制有效性有

负面影响之组织因素，

包含组织内部条件及组织外部影响

。13

异常事件/Occurrence

Events例举事故过程中关键的安全事件，

主要为运具遭遇的异常状况

(不包括个人作为)、或系统的技术性问题

。

主风泵强制停机

列车动力异常

列车超速

列车

出轨

列车倾覆

列车碰撞

冒进号志

闯入闭塞区间14第一线人员不安全的外显行为。

输入错误信息或未输入必要信息

关断正常运作之设备

遗漏操作或检查步骤

误触或按错开关

使用错误或不当之零件

操作或安装方式错误或不当

未确实填写纪录

不当的监视、检查、评估或规划

信息解读错误

计算错误

未及时下达决定或决策错误

误判系统失效原因

未适时提供、确认信息或提供不正确信息

漏看(听)或错看(听)内部或外部信息，

如仪表、号志

内外部沟通、协调、或工作交接不良

个人作为/individual

actions例举公务技

术领班站长机车调

度员司机员车长服务员主任调

度员列检员检查员行车调

度员15

个人作为分类

安全因素分类属于个人作为者，

应进一步辨别其属性。技术的错误/actionerror处置动作之执行偏离个人之规划，通常

跟注意力、记忆之疏漏、或技术或技巧

不佳有关：

未注意道旁速限而未减速。违规/violation个人有意违反规定或标准：隔离ATP未通报。16决策错误/decisionerror个人的处置规划不适用所面临之状况：误判动力异常为ATP所致。知觉错误/information

error外界刺激或讯息接收时出现错误：头城站长误听通联以为乘客坐错车。技术的

错误违规决策错误知觉错误

技术性失效/technical

failure 技术性问题(如主风泵强制停机)相关零组件失效的方式(非失

效的原因)

。软韧体异常磨耗破裂破坏腐蚀变形机械中断电路中断17

磨耗/wear零组件表面的材质因接触而流失或

残留于相邻之零组件表面

。

磨料磨损(abrasivewear)

黏着磨损(adhesivewear)

冲蚀(erosion)

磨蚀(fretting)

磨擦(rubbing)

刮削(scraping)

电线或管线磨损

(chafing

of

wiresor

tubes)

破裂或破坏/fracture零组件某部分分离；通常系单一或

持续的应力对零组件造成之破坏。

疲劳破坏(fatiguefracture)

过

载

破

坏

(excessive

stress

fracture)

轮胎爆裂

脱层(delamination)

技术性失效/technical

failure例举技术性问题相关零组件失效的方式(非失效的原因)。18

腐蚀/corrosion零组件与环境之化学变化所致之材

质损失或变质

。

锈蚀(general

rusting)

孔蚀(pitting)

剥蚀(exfoliation)

氧化(oxidation)

硫化(sulphidation)

变形/deformation零组件本身出现实体的扭曲或变形

、或弹性疲乏等

。

屈曲(buckling)

扭曲(twisting)

弯曲(bending)

压曲(crippling)

挠曲(deflection)

技术性失效/technical

failure例举技术性问题相关零组件失效的方式(非失效的原因)。19

机

械中断

/Mechanical

discontinuity机械连杆、

液压管路或空气管路实体之

中断或失效

。

扣件松脱(fastener

loosening)

接头分离(jointseparating)

黏

着

接

点

解

散

(adhesive

joints

disbanding)

液压、气压或油路管路分离或泄漏

轨道

扣

环

分

离

(track

buckle

separation)

电路

中

断/electrical

discontinuity电路或断路器相关之中断或失效。

插头松脱(plugcoming

loose)

电线破损或烧穿(wiresfracturing

or

burningthrough)

电子或电力元件失效(electrical

orelectroniccomponentsfailing)

技术性失效/technical

failure例举技术性问题相关零组件失效的方式(非失效的原因)。20

技术性失效/technical

failure例举技术性问题相关零组件失效的方式(非失效的原因)。

软件或韧体异常/software

or

firmwareanomaly计算机或处理器相关之问题。

软件缺陷(software

bug)

非

预

期

的

系

统

作

动

(unintended

systemactions)•主风泵冷却器散热鳍片异物脏污•主风泵除湿机滤心沾润滑油

其他/Other任何其它零组件失效的类型：21个人

状态知识/技术/经验任务

需求内部作

业环境外部实

体环境社交

环境天气

环境

局部条件/local

condition

事故时与人、运具最接近且会负面影响个人作为或运具/系统性能之時空環境或條件因子。22

个人状态/personalfactors

生理限制

健康状况

疲劳

酒精/药物(不包括工作环境存

在的有害物质)

动机/态度(如：士气低落、

工

作满意度低/过度或缺乏自信)

个人压力/焦虑(长期如工作不

稳定、经济因素；不包括短期如紧急状况所产生之压力)

注意力持续于内在个人非工作或

当

下

非

必

要

事

物

(preoccupations)

空

间迷向

任务知识/技术

任务经验

系统知识/技术

其它23

局部条件/local

condition例举事故时与人、运具最接近且会负面影响个人作为或运具/系统性能之时空环境或条件•司机员、检查员列车系统及操作

不熟悉

知识、

技术与经验/knowledge,

skills,

experience：

社

交

环

境/

social

environment

同侪压力

人际冲突

职责不明

世代差异

文化差异

个性不合24

高心理或生理工作负荷(任务量或复杂

度超过个人所能负荷；惟非因知识或经验不足、或设备设计不良所致)

任务达成或维持运转之压力

时间压力

分心(须与个人因素之preoccupation

区隔；任务时外部之事物影响人员未

能专注于主要工作)

不正确的任务信息(指如天气、系统、

表单信息本身不正确)

局部条件/local

condition例举事故时与人、运具最接近且会负面影响个人作为或运具/系统性能之时空环境/条件•

维持运转之压力；•冗长通联排除故障致分心未注意列车

运转

任务需求/taskdemands：

外部实体环境/physicalcondition

日照状况

铁路用地区域之路况(含树木或其他

视觉遮蔽物)

轨道或道面状况(不包含积水或结冰

冰，

铁道系归类在天气状况)

跑道或活动区状况(如跑道污染；跑

道设计缺陷归类于风险控管机制)

降水(雨,雪,霰,雹)

积水

结冰

浪(浪的方向或强度影响人员或船舰运作)

25

内

部

作

业

环

境/workspace

environment

灯光

噪音

温度/湿度

空气质量

震动

运具三轴运动(movement)

天气环境/weather

能见度

风(风的方向或强度影响人员或

运具运作)

风切

乱流

气温(温度影响轨道或车辆效能)

局部条件/local

condition例举事故时与人、运具最接近且会负面影响个人作为或运具/系统性能之时空环境/条件

风险控管机制/risk

control

组织运作机制用以控管作业时人、运具、设施及环境之安全

风险。程序文件技术管理人员管理训练与

检定设施设备或

装备26

设

施

/facilities

or

infrastructure工作区外：

铁道号志与灯光系统

铁道标志

列车管理系统(编组、

长度、

轮距)

交通管制系统

机场灯光系统

机场标志

跑道设计

助导航设施

码头/防波堤

航路

助导航工作区内：

显示与控制设备(不包括警告或

警示系统之设计)

工作区域设备(不包括区域照明

与噪音)

工具或用具

警告/侦查系统

保护/救援系统

自动化

其它

风险控管机制/risk

control例举组织运作机制用以控管作业时人、运具、设施及环境之安全风险。•

DDU人机界面未优化；•ATP未与综调所连线。

设

备

或

装

备/equipmentor

machinery：

27

初始训练

复训

各类程序之操作训练

组员资源管理训练

人员表现或能力之检定或评估

安全管理人员之训练亦题估归

属于组织的影响层级28•

入出库检查程序不完整；•

无最低设备清单；•未提供原厂车型运转及维修手册相关程序予人员；•未明订注意运转定义及限速标

志须有呼唤应答规范

。

风险控管机制/risk

control例举组织运作机制用以控管作业时人、运具、设施及环境之安全风险。

正常程序

异常程序

紧急程序

检查表

工作单

其它作业人员工作使用之文件•

人员训练未标准化；•

人员检定制度未完善。

训练

与

检

定/training

&

assessment作业人员训练与评量设计与提供：

程序文件/procedure作业人员工作所需之程序文件：

人员管理/people

management

对作业人员之督导

轮班与排班

人员配对或组成

人员选用

资格评估

健康管理

工作设计

风险控管机制/risk

control例举组织运作机制用以控管作业时人、运具、设施及环境之安全风险。•未采用原厂手册要求3年定期更换

滤心

原件之设计

原件之制造

原件之维护

原件之运作环境

技

术

管

理

/technical

failure

management：

29

组织的影响/organizational

influences对风险控管机制有效性有负面影响之组织因素，含

组织内部条

件及组织外部影响。监理作业其他外部

影响安全管理组织特性30

组织的影响/organizational

influences例举对风险控管机制有效性有负面影响之组织因素，含组织内部条件及组织外部影响。•

员工训练中心未发挥功能；•司机员及检查员编制同一单位

管理；•以营运调度为由简化维修项目

及更换进场排程

组织架构与编制

关键管理人员之责任、执掌与

权限设计、经验、与能力

资源分配

内部沟通与咨询

组织学习与标竿之相关政策

安全政策

危害识别

风险评估

变动管理

训练需求分析

设备选择与测试

自我督察

安全信息搜集与分析•安全管理系统仍不完整

安

全

管

理

/safety

management

processes：

组织

特

性

/organizational

characteristics：

31

其他外部影响/otherexternal

influences

产业组织

政府机关

工会

利害团体

标准订定者

设备制造商相关议题应归类于

风险控管机制相关分类

组织的影响/organizational

influences例举对风险控管机制有效性有负面影响之组织因素，含组织内部条件及组织外部影响。•监理机关未检定某铁司机员；•法规未要求建置SMS；•

监理职权不完整

监

理

作

业/regulatory

influences：

监理法规

技术指引

监理查核32

异常事件

破裂

破坏

电路

中断磨耗腐蚀变形中断软韧体异常

知觉错误

技术的错误违规安全管理组织特性监理作业技术

性

失效组织的

影响风险控

管机制决策错误其他外部

影响个人

作为局部条件设备或

装备训练与

检定内部作

业环境外部实

体环境知识

技术

经验任务

需求天气

环境社交

环境个人

状态技术

管理程序

文件人员

管理机械设施33铁道调查组组长3402040305普悠玛列车设备说明事故经过分析及结论改善建议缘起0135

18年4月2日某法院三读通过「我省运输

安全调查委员会组织法」、「运输事故调

查法」，

并作成附带决议要求运安会成立

后，依法重新评估

。

08年9月6日运安会第三次委员会会议结

论：建议针对6432事故行政院调查报告

（

07年12月21日公告），

依「运输事故

调查法」

第3及6条之调查权责，

提供必要

之补强

。第6432次车普悠玛号1450时自树林站出

发开往某东站

。

约1649

时

，

列车于里程约K89+251处，车速约140公里/时，第8車廂向左（海）侧倾斜翻覆。造成车载死亡18人、重

伤17人、轻伤274人、无伤61人，

8节车厢全

数出轨，4节车厢倾覆

。

1.

缘起

36时间17年10月21日地点新马站营运单位某湾铁路管理局事故类型正线出轨事故调查

依据事故概述2.普悠玛列车设备说明(1/5)

37主风泵及主风缸

列车倾斜机制

2.

普悠玛列车设备说明(2/5)

38列车控制监视系统(TCMS)2.

普悠玛列车设备说明(3/5)

39列车自动防护系统(ATP)

2.

普悠玛列车设备说明(4/5)

40ATPTCMS2.普悠玛列车设备说明(5/5)

41车外影像监视系统、行车

影像纪录器、集电弓监视影像纪

录器，做动态影像分析使用。(设备商-馥鸿科技、日本车辆)提供列车车速、电门把

手位、煞车段位、电车线电压、

牵引马达状态等各项设备运作

情形。(设备商-东芝电子)可提供列车车速、倾斜角度、倾斜状态、曲线种类、备援状况等信息。

(设备商-日本车辆)提供列车车速、累计行驶里程、驾驶模式、ATP车上设备运作情形。

(设备商-庞巴迪)来源不同，趋势一致采指针式显示，当MR小于5.5bar

时，被记录于TCMS事件纪录中纪录器信息车速来源其他相关设备补充TC/MC驾驶显示器

单元(DDU)CCTVATPTCMSMR压力显示TC人机界面

(MMI)3.事故经过(1/8)

南港~树林调车场423.事故经过(2/8)

树林调车场~七堵433.事故经过(3/8)

七堵~猴硐443.事故经过(4/8)

猴硐~贡寮453.事故经过(5/8)

贡寮~大里

463.事故经过(6/8)

大溪~礁溪473.事故经过(7/8)

宜兰~罗东483.事故经过(8/8)

罗东~新马罗东新马

模拟动画

49(4)车速140公里/时进入新马站前介曲线路段倾覆(2)13次主风缸压力不足致列车动力切断(3)罗东站后车速超过130公里/时(1)树林调车场1、8车主风泵强制停机4.分析及结论(1/7)×异常事件

50罗东站

维修管理分析及调查发现(1)

4.

分析及结论(2/7)

51

维修管理分析及调查发现(2)

4.

分析及结论(3/7)

524.分析及结论(4/7)人员管理未落实及出车标准不一

运转管理分析及调查发现(1)534.分析及结论(5/7)程序、人员训练及检定制度未完善

运转管理分析及调查发现(2)544.分析及结论(6/7)安全机制及规范不足

运转管理分析及调查发现(3)554.分析及结论(7/7)司机员运转压力及分心造成超速

运转管理分析及调查发现(4)

56运转管理落实司机员遵守列车故障实时通报、列车自动防护系统隔离前通报及运转速限之规定。明订各车型最低设备清单及注意运转定义；强化标准呼唤应答项目、各车型出车检查程序及故障通报项目之规定，并修正车载列车自动防护系统速限设定。建立列车自动防护系统隔离之远端监视功能、司机员单一窗口通讯机制，并授予综合调度所调度员督导司机员于列车自动防护系统隔离后，执行相关安全配套措施之职权。维修管理建立入库列车检查员临时检查机制；明订

及落实车辆故障信息来源之登录规定，如

动力车交接簿、司机员通报、列车控制监

视系统（TCMS）故障讯息、各级定期检

修发现等；建立零部件项目异动及维修周

期修订之程序，避免营运需求影响安全。建立维修管理之工单机制，强化施作程

序及历程追踪；并检讨零件管理制度，

强化与检修单位之横向沟通机制。强化轨道路线巡查作业程序，特别着重

于增订故障样态说明及等级判定范例；

提供适当量测工具及适量轨检车等辅助

设备；并落实防脱护轨设置规范要求。致交通局某湾铁路管理局(18项)

5.

改善建议(1/6)

57因应某湾使用环境，与原厂合作，重新考量主风泵进气方向、过滤方式及冷却

器清洁周期。05060704030102致交通局某湾铁路管理局(18项)

5.

改善建议(2/6)

58组织管理08

车，

、、

11

规、

册、

化、配，

等、

、。检查员及调度员作业依据。09

立各车型司机员、检查员及机车调度12员基本程序性且非技术性之作业手册。员之标准训练手册、训练教材、训练师资等管理机制，特别着重于司机员及，

13

册。，明订通讯用语、发话分离制度。10

位，阶，

14

事、