恶性胸膜间皮瘤课件

导论1937年Klempere把胸膜间皮瘤分为局限型胸膜间皮瘤和弥漫型胸膜间皮瘤。局限型胸膜间皮瘤少见，与接触石棉无关，男女发病率相同，患者年龄多为60-80岁。通常起源于脏胸膜，肿瘤多为块状，可有蒂，若被肺组织包裹，则不能与原发性支气管源性癌鉴别。肿瘤可大可小，瘤壁光滑，有时有钙化，也可为内含液体的囊肿。弥漫型胸膜间皮瘤为一少见的恶性肿瘤，1965年Selikoff报道与石棉有关。可发生于胸膜腔内的任何部位，肿瘤为胸膜表层的多发性扁平结节，胸腔下部多见。肿瘤可扩散、覆盖全肺表面、包绕心包，并扩散至对侧胸膜腔，壁层胸膜表面的肿瘤可侵犯肋骨及胸壁，通过膈肌侵犯腹腔。恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤（MPM）的术前评估和治疗选择恶性胸膜间皮瘤临床表现MPM是一种少见的恶性疾患,进展迅速。中位生存期4-12个月。迅速及时的诊断和分期有助于判定预后和治疗选择。气短、疲劳，突发全身情况衰竭，大多数病人在60-70岁，尽管椰油青少年和儿童的报道。最常见的症状是呼吸困难（80%），咳嗽（69%），胸痛和体重下降（40%）。恶性胸膜间皮瘤

大多数病人表现为小量到中量的胸腔积液，大量积液罕见。Boutin报道胸膜间皮瘤病人影象学检测出胸腔积液的为92%。对于有单侧胸腔积液又没有组织学诊断的病人，尤其是有石棉暴露史或来自于高发区者必须排除胸膜间皮瘤。呼吸音减低和扣浊音表明胸腔积液或粘连，而疼痛说明肿瘤侵犯胸壁。进展期病人可见肠梗阻、胸壁畸形、腹水和恶病质。恶性胸膜间皮瘤

仅仅姑息治疗的病人平均生存期8.9个月，而根治性手术病人（如EPP或P/D）平均生存期13-14个月。根治性手术后系统化疗平均生存期提高到35个月。一般情况好，上皮型者比一般情况差，非上皮型者或两者皆有者能从手术或多模式治疗受益。恶性胸膜间皮瘤诊断影象学最终诊断常常由于症状不特异和没有正确评估而延迟。CTPET是对CT和MRI的补充，可用于鉴别MPM和良性肿瘤。有一定局限性，不能鉴别MPM和转移到胸膜的腺癌，但是鉴别良恶性胸膜疾病的敏感性91%和特异性100%。恶性胸膜间皮瘤组织学胸穿抽液细胞学检查VATS可以取到足够多的组织进行组织学检查包括进行免疫组化的标本。一个大约2cm的切口进行，位置在腋中线第六肋上缘，为将来能行后外侧切口EPP的病人完整切除作准备。VATS也可以是治疗性的，引流有症状的胸腔积液，体质差不能耐受P/D或EPP者胸膜粘连。胸腔镜的最大风险是胸壁种植，活检恶性胸膜间皮瘤切除前临床分期第一个分期系统1976年由Buchart提出：

Ⅰ期在壁层胸膜内：同侧胸膜，肺，心包，膈肌

Ⅱ期浸润胸壁或纵隔：食管，心脏，对侧胸膜，胸腔内淋巴结转移

Ⅲ期通过膈肌到腹腔：对侧胸膜，胸腔以外的淋巴结转移

Ⅳ期远处血源性转移TNM分期法恶性胸膜间皮瘤Brigham分期法：比TNM法简单，近似于Buchart法。在3种模式综合治疗中能预示预后结果。

Ⅰ期疾病局限在在壁层胸膜内：同侧胸膜，肺，心包，膈肌或者胸壁局限于以前活检部位

Ⅱ期所有Ⅰ期伴有胸腔内淋巴结阳性（N1或N2）

Ⅲ期局部扩展到胸壁或纵隔；心脏，通过膈肌到腹腔，伴有或不伴有胸腔外或对侧淋巴结（N1）受累及

Ⅳ期远处转移恶性胸膜间皮瘤术前评估个体化治疗方案的制定取决于病人一般情况，预计的术后肺功能，术前心功能及疾病的程度。病人能进行日常生活是选择治疗方案时考虑的惟一最重要因素。EPP对心肺功能影响最大，做这个手术时必须考虑到病人的储备能术后生活自理，仅仅偶而需要别人帮助。身体情况差、活动受限采用P/D而不是较大手术，P/D减瘤体积较小，常常伴有同侧肺膨胀，增加心肺储备，因此某些此类手术后功能可以得到改善。那些在家生活不能自理的病人，如不能穿衣、吃饭、不能活动者，P/D也不安全，只能进行支持治疗。恶性胸膜间皮瘤

只有那些组织学证实为MPM，临床判断肿瘤没有浸润胸壁或膈肌适合手术。CT和MRI对肿瘤分期和评估肿瘤的可切除性很关键。通过胸壁浸润到纵隔或穿透膈肌的浸润表明预后差，这类病人不会从EPP生存获益。如果影象学上腹腔浸润不能排除，应该进行小的剖腹术或腹腔镜可疑部位活检。因为间皮瘤是局部侵袭性疾病，远处转移罕见。不用术前常规进行远处转移的检查。不推荐做头颅CT和骨扫描。PET/CT可发现对侧胸腔或腹腔的肿瘤。PET怀疑患病胸腔以外部位的病灶应确诊是否存在肿瘤。恶性胸膜间皮瘤

在评估肺储备时肺功能和血气是有用的。EPP的特异性排除标准包括PCO2大于45mmHg，PO2小于45mmHg，心脏射血指数小于40%和预计的术后FEV1小于1L。边缘性的FEV1需要放射性核素灌注预计术后肺活量。恶性胸膜间皮瘤

全面进行心脏评估，EPP后，病人单肺循环，所以手术前病人的右心室功能储备必须好。3个月内的心梗史和有过危及生命的心律失常是EPP手术的禁忌症，这种情况下我们选择P/D。术前心超推荐于所有病人，可以评估右心室功能，是否存在肺动脉高压，以及检测有无纵隔和心包浸润。还有助于了解基础肺功能，因为所有的化疗方案都有心脏毒性。恶性胸膜间皮瘤治疗选择EPPEPP是根治性手术包括切除壁层胸膜，同侧肺，心包和同侧一半膈肌。手术目的是切除胸腔内所有肿瘤浸润的结构，包括膈肌和脏层胸膜。单纯EPP能达到很好的症状缓解，尤其是改善呼吸困难，主要是由于塌陷的肺导致的通气血流比例失调引起。缓解是长久的，尽管比根治性的P/D需要较长的恢复时间。EPP后随之化放疗是能切除病人的最好的治疗方案恶性胸膜间皮瘤P/D（根治性胸膜切除）

病人选择：能够耐受手术减瘤但不能达到EPP标准，或年龄大于75岁。根据我们的经验年龄大于75岁者极少能耐受EPP。术前诊断Brigham分期Ⅰ或Ⅱ期病人术中发现为Ⅲ期采用根治性P/D。根治性P/D可通过后外侧切口，从肺尖到膈肌胸膜外剥除壁层和纵隔胸膜。壁层胸膜可以广泛切除，而膈肌和纵隔胸膜不能完整切除。手术死亡率1%-2%。总的间皮瘤病人胸膜切除术后中位生存期9-18.3个月。

恶性胸膜间皮瘤

P/D是减少肿瘤负荷和缓解症状的有效方法。它不可能象EPP一样切除同等量的肿瘤，因为它不能切除肿瘤浸润的临近结构。根治性P/D也可以切除心包和膈肌。P/D减少胸腔积液复发优于滑石粉粘连。P/D可用于不能切除的MPM控制症状。这个手术最好应用于上皮细胞型间皮瘤病人。主要并发症包括支气管胸膜瘘，出血，肺炎，皮下气肿，脓胸，声带麻痹罕见。恶性胸膜间皮瘤化疗最新的化疗治疗弥漫性MPM的效果不满意。MPM是臭名昭著的化疗耐药肿瘤。直到最近，还没有单药（除大剂量氨甲喋呤外）反应率超过20%-30%。大量的联合治疗已经被试用，但到目前为止，还没有标准的细胞毒性方案。已经报道吉西他宾/顺铂联合反应率好，毒性可接受。

恶性胸膜间皮瘤放疗单纯放疗的结果令人失望。还没有表明能够改善生存期。放疗是一种有效的姑息性治疗，尤其是减少疼痛。在浸润到胸壁不能切除的病人，放疗可以部分缓解并缓解疼痛。缓解疼痛也可以化疗联合放疗。足够的缓解需要大于40Gy的剂量。不幸的是，由放疗的疼痛缓解是短暂的。EPP后放疗可明显的减少局部复发，但几乎有一半的病人发生孤立的远处转移。放疗联合全身化疗能减少局部和全身的复发。恶性胸膜间皮瘤

多模式治疗（综合治疗？）功能最好身体状态最佳的病人采用最激进的治疗包括联合手术、放疗、化疗。减瘤可能导致刺激肿瘤生长，对放化疗更不敏感。我们的病人术后4-6周开始化疗，一般接受4-6个周期化疗，放疗根据病人身体情况与化疗同步或化疗后使用。我们选择同侧胸腔45Gy的放疗，切缘阳性增加到54Gy。EPP比P/D放射性肺炎发生率低，因为放疗野没有肺组织。放疗后，有人推荐再加2个疗程化疗。综合治疗在6个月完成。恶性胸膜间皮瘤姑息治疗胸膜间皮瘤最常见的症状是胸腔积液引起的持久性呼吸困难，胸膜粘连包括胸腔插管或VATS引流胸水，胸腔注入硬化剂导致炎症反应胸膜腔闭锁。过去使用四环素和博来霉素。最近，早期肿瘤肿瘤负荷小时最常用的药物是滑石粉。部分P/D比胸膜粘连缓解症状更有效。恶性胸膜间皮瘤另一个姑息治疗的目标是适度缓解疼痛。中度放疗可缓解疼痛（40-50Gy）。放疗也可缓解由于上腔静脉梗阻导致的症状，肿瘤播散呼吸困难和吞咽困难。但作用短暂。化疗也可在甚至影象学没有变化时减少疼痛和呼吸困难。进展期疾病病例需要使用麻醉药品。恶性胸膜间皮瘤制定个体化的治疗方案

所有病人都应该确立诊断。我们的方法是胸腔镜胸膜活检。评估病人的储备时，我们主要考虑的是年龄。老年病人一般优先采纳P/D而不是EPP。肺功能测量包括肺量计，6分钟行走试验和爬楼梯。恶