病案室书写管理制度

病案室书写管理制度一、总则1.目的为加强病案室书写管理，提高病案质量，确保医疗信息的准确、完整、规范，为医疗、教学、科研、预防等工作提供可靠依据，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于病案室全体工作人员以及涉及病案书写的相关医务人员。3.基本原则遵循医学科学规律，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病案。严格执行国家及医疗卫生行业关于病案书写的相关标准和规范。注重保护患者隐私，防止病案信息泄露。二、病案书写人员职责1.医师职责认真负责地书写所管患者的病案，在患者入院后及时完成首次病程记录等相关记录。按照规定的时间和要求完成病程记录、手术记录、出院小结等各项病案内容的书写，确保记录的连续性和准确性。对所书写的病案内容负责，保证信息真实、客观，不得隐匿、伪造、篡改或销毁病案资料。积极配合病案室工作人员的病案整理、审核等工作，及时修改存在的问题。2.护士职责准确记录患者的护理情况，包括病情观察、护理措施、医嘱执行等，书写及时、准确、完整。协助医师完成相关病案内容的书写，如护理记录单、手术护理记录等。负责收集、整理患者的各种检验、检查报告等资料，确保病案资料的完整性。发现病案书写问题及时与医师沟通，督促其修改完善。3.医技人员职责及时、准确地出具各项检验、检查报告，并按照规定的格式和要求填写相关内容。对检验、检查结果的准确性负责，如有疑问及时复查并与临床医师沟通。协助病案室做好检验、检查报告的归档工作，确保病案资料的齐全。三、病案书写规范1.书写要求病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病案应当符合打印要求，并由相应医务人员签名。病案书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病案应当按照规定的格式和内容书写，项目齐全，填写完整。2.内容规范首页：应当按照规定的格式和要求准确填写患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、费用信息等内容，确保信息完整、准确。病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应当根据病情变化及时书写，一般每天至少记录1次，对病情稳定的患者可23天记录1次，对病重患者应当根据病情变化随时记录。手术患者病程记录应当在术后及时完成，包括手术记录、术后首次病程记录等，详细记录手术过程、术后病情观察及处理措施等。转科记录应当在患者转科前由转出科室医师书写完成，包括转出原因、目前病情、转科注意事项等，转入科室医师应当在患者转入后及时书写转入记录。出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。护理记录：应当客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的护理情况，包括生命体征、病情观察、护理措施及效果、出入量等，根据患者病情变化随时记录。检验、检查报告：应当按照规定的格式和要求填写患者基本信息、检验或检查项目、结果、报告日期等内容，检验、检查结果应当准确、规范，并由检验、检查人员签名。四、病案书写流程1.患者入院医师在患者入院后及时完成首次病程记录等相关记录，并将病案资料交予护士。护士负责收集患者的各种检验、检查报告等资料，并按照要求整理、粘贴在病案相应位置。2.病程记录医师按照规定的时间和要求完成病程记录，书写完成后交上级医师审核签字。上级医师应当认真审核病程记录，对存在的问题及时提出修改意见，医师根据审核意见进行修改完善。3.手术相关记录手术医师在术后及时完成手术记录，详细记录手术过程。麻醉医师应当在术后完成麻醉记录单，记录麻醉过程及患者生命体征变化等情况。手术科室护士完成手术护理记录，记录手术中患者的护理情况。4.出院小结医师在患者出院后及时完成出院小结，交上级医师审核签字。审核通过后，将出院小结交予病案室。5.病案整理与归档护士负责将整理好的病案资料交予病案室工作人员。病案室工作人员按照规定的顺序对病案进行整理、装订，确保病案资料完整、有序。整理完成后，将病案归档保存。五、病案审核与修改1.审核人员病案室设立专门的病案审核岗位，由具有丰富临床经验和病案管理知识的人员担任审核员。审核员负责对归档前的病案进行全面审核，确保病案质量符合要求。2.审核内容病案书写的完整性，检查各项记录是否齐全，有无遗漏。病案书写的准确性，包括诊断、治疗措施、病情描述等是否准确无误。病案书写的规范性，检查书写格式、字体、签名等是否符合规范要求。病案内容的逻辑性，检查病程记录、诊疗计划等是否合理、连贯。3.审核方式审核员采用人工审核的方式，对病案逐页进行检查，发现问题及时记录。定期对审核情况进行总结分析，针对存在的共性问题提出改进措施。4.修改要求医师接到病案审核反馈意见后，应当及时对存在的问题进行修改。修改应当按照规定的方法进行，确保修改后的病案内容清晰、可辨，并注明修改时间和修改人签名。修改完成后，将修改后的病案再次交予病案室审核，直至审核通过。六、病案质量监控1.监控指标制定病案质量监控指标体系，包括病案书写完整性、准确性、规范性、及时性等方面的指标。定期对病案质量进行统计分析，计算各项监控指标的达标率。2.监控方法采用定期检查与不定期抽查相结合的方式对病案质量进行监控。定期检查由病案室组织，每月或每季度对归档的病案进行全面检查；不定期抽查由医院质量管理部门组织，随时抽取部分病案进行检查。3.结果反馈与处理对病案质量检查结果进行及时反馈，向相关科室和医师通报存在的问题及达标情况。对病案质量不达标的科室和医师进行督促整改，连续多次不达标的给予相应的处罚。将病案质量监控结果纳入科室和个人的绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升等挂钩。七、病案保密与安全管理1.保密制度病案室工作人员应当严格遵守保密制度，妥善保管病案资料，防止病案信息泄露。除医疗、教学、科研等工作需要外，未经患者书面同意，不得向任何单位和个人提供病案资料。严禁在非工作场所谈论、查阅病案资料，严禁将病案资料带出病案室。2.安全管理病案室应当配备必要的安全设施，如防火、防盗、防潮、防虫等设备，确保病案资料的安全保存。定期对病案室的安全设施进行检查和维护，确保其正常运行。加强病案室的人员管理，严禁无关人员进入病案室，工作人员离开时应当关好门窗、切断电源。3.数据备份与恢复建立病案数据备份制度，定期对病案数据进行备份，备份数据应当存储在安全可靠的介质上，并异地存放。制定数据恢复应急预案，定期进行演练，确保在数据丢失或损坏时能够及时恢复。八、病案借阅与复印管理1.借阅制度因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案的，应当填写借阅申请单，经科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。病案借阅期限一般不得超过两周，如需延长借阅期限，应当办理续借手续。借阅人员应当妥善保管病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、标记、污损，不得擅自复制病案。借阅人员归还病案时，病案室工作人员应当认真检查病案是否完整、有无损坏，如有问题应当及时记录并向借阅人员说明。2.复印制度患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病案的，