互联网医院病历管理制度

互联网医院病历管理制度一、总则（一）目的为加强互联网医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整、及时、规范，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规及相关规定，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院互联网医院所有参与医疗活动的医务人员及相关管理人员在病历书写、审核、保存、使用等过程中的管理。（三）基本原则1.依法管理原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生相关规定，规范病历管理行为。2.客观真实原则：病历记录应如实反映患者病情及医疗过程，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。3.准确完整原则：病历内容应准确无误，项目齐全，记录及时，确保医疗信息的完整性。4.及时规范原则：按照规定的时间和要求完成病历书写，遵循统一的病历书写格式和规范。5.保密安全原则：保护患者隐私，确保病历资料的安全，防止病历信息泄露。二、病历书写（一）书写要求1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写。4.病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。住院病历由实习医师、试用期医师书写时，应由经治医师负责审核修改并签名。医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病历摘要、出院记录等重要医疗文件，应由具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审核、修改并签名。（二）内容规范1.门（急）诊病历门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（包括患者基本信息、就诊日期等）、病历记录、检查检验结果、诊断证明等。门诊病历记录应简明扼要，重点突出。初诊病历应记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。复诊病历应记录上次就诊后的病情变化、治疗经过、疗效及目前症状等，并对本次就诊进行体格检查、辅助检查及诊断。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2.住院病历住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录应在患者入院后24小时内完成，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。现病史应详细记录患者发病的时间、主要症状、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应根据病情变化及时书写，一般每天至少记录一次，对病情变化较快的患者应随时记录。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉方式、麻醉风险、患者签名、医师签名等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、输血风险、患者签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、特殊检查（特殊治疗）名称、目的、风险、患者签名、医师签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断、病情危重情况、预后判断、拟采取的抢救措施等。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱是指医师开写医嘱时起，有效时间在24小时以上的医嘱。临时医嘱是指医师根据病情需要临时开写的医嘱，有效时间在24小时以内。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。三、病历审核（一）审核人员职责1.科室主任或上级医师负责对本科室实习医务人员、试用期医务人员及下级医师书写的病历进行审核，保证病历质量。审核内容包括病历书写的规范性、准确性、完整性等，并提出修改意见。2.医务科定期对全院病历进行抽查审核，重点检查病历书写质量、诊疗合理性、医疗安全等方面，对发现的问题及时反馈给相关科室，并要求限期整改。3.质控办负责组织开展病历质量控制工作，制定病历质量考核标准，定期对各科室病历质量进行评估和排名，并将结果纳入科室和个人绩效考核。（二）审核流程1.实习医务人员、试用期医务人员及下级医师完成病历书写后，应及时提交给上级医师进行审核。上级医师应在接到病历后的[X]个工作日内完成审核，并提出具体的修改意见。2.经上级医师审核修改后的病历，由书写医师再次核对确认无误后，方可归档。3.医务科在抽查病历审核过程中，如发现问题，应填写《病历审核反馈单》，及时反馈给相关科室。科室接到反馈单后，应在[X]个工作日内组织整改，并将整改情况书面回复医务科。4.质控办定期对病历质量考核结果进行分析总结，针对存在的共性问题，制定改进措施，持续提高病历质量。四、病历保存（一）保存期限1.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。2.电子病历的保存时间按照相关法律法规及卫生健康行政部门的规定执行。（二）保存方式1.纸质病历应按照病历号顺序排列，装订成册，妥善保管。病历存放地点应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保病历安全。2.电子病历应进行备份存储，存储介质应定期进行检查和维护，防止数据丢失或损坏。同时，应建立电子病历备份存储的管理制度，明确备份存储的时间间隔、存储地点、存储介质等要求。五、病历使用（一）使用范围1.本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要，可查阅、借阅病历。2.外单位因医疗纠纷、司法鉴定、因公需要等，需查阅、借阅病历的，应按照相关规定办理手续。（二）使用流程1.本院医务人员查阅、借阅病历，应填写《病历查阅借阅申请表》，注明查阅、借阅的目的、范围、时间等，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理查阅、借阅手续。2.外单位查阅、借阅病历，应凭单位介绍信、工作证等有效证件，向医务科提出申请。医务科审核同意后，开具《病历查阅借阅介绍信》，申请人持介绍信到病案室办理查阅、借阅手续。3.查阅病历应在病案室内进行，不得将病历带离病案室。如需复印病历，应按照《医疗纠纷预防和处理条例》等相关规定办理复印手续，复印病历资料应加盖医疗机构病历管理专用章。4.借阅病历应在规定时间内归还，如需延长借阅时间，应办理续借手续。借阅期间应妥善保管病历，不得转借他人，不得在病历上涂改、伪造、隐匿、销毁等。（三）病历封存与启封1.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。发生医疗纠纷时，医疗机构应当按照规定封存病历。2.封存病历可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。封存的病历资料应当在封口处加盖医疗机构印章。3.病历封存后，需要启封的，应由医患双方共同在场，对病历进行启封。启封后的病历应继续按照本制度进行保管和使用。六、病历质量考核（一）考核标准1.病历书写质量标准：按照《病历书写基本规范》等相关规定，对病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行考核。2.诊疗合理性标准：考核病历中诊断与治疗的合理性、用药的合理性、检查检验的必要性等。3.医疗安全标准：检查病历中是否存在医疗风险评估、防范措施等相关内容，以及对医疗纠纷的处理情况。（二）考核方式1.日常检查：医务科、质控办定期对各科室病历进行抽查，按照考核标准进行评分。2.定期考核：每月或每季度对各科室病历质量进行集中考核，综合日常检查结果，对科室病历质量进行排名。3.专项考核：针对重点科室、重点病种的病历进行专项考核，加强对特定医疗环节的病历质量控制。（三）考核结果应用1.将病历质量考核结果纳入科室绩效考核，与科室奖金分配、评先评优等挂钩。2.对病历质量考核不合格的科室和个人，进行通报批评，并要求限期整改。整改期间，暂停该科室或个人的相关医疗活动，直至病历质量达到要求。3.连续多次病历质量考核不合格的科室或个人，将按照医院相关规定进行严肃处理，包括降低绩效工资、限制晋升、暂停执业等。七、病历保密与安全管理（一）保密措施1.医务人员应严格遵守《中华人民共和国保守国家秘密法》《中华人民共和国反不正当竞争法》《中华人民共和国消费者权益保护法》等法律法规，保护患者隐私，不得泄露患者病历信息。2.对涉及患者隐私的病历内容，如患者个人信息、病情隐私等，应采取加密存储、访问控制等技术措施进行保护。3.在病历查阅、借阅过程中，严格限制查阅、借阅人员范围，对查阅、借阅的病历内容进行登记，防止病历信息泄露。（二）安全管理1.加强病历存放场所的安全防护，安装必要的防盗、防火、防潮、防虫等设施，确保病历资料的安全。2.定期对病历存储设备