卫生院抗菌分级管理制度

卫生院抗菌分级管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物分级使用，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障医疗质量和医疗安全，特制定本管理制度。（二）依据依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物分级管理目录》等相关法律法规和规范性文件，结合我院实际情况制定本制度。（三）适用范围本制度适用于卫生院全体医务人员在抗菌药物临床应用中的管理。（四）基本原则1.抗菌药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原则。2.严格掌握抗菌药物使用的适应证、禁忌证，密切观察药物疗效和不良反应，合理选用抗菌药物。3.分级管理，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级，实行分级管理。二、抗菌药物分级（一）非限制使用级抗菌药物1.定义：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.包括：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类等。（二）限制使用级抗菌药物1.定义：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。2.包括：特殊使用级以外的β内酰胺类抗菌药物、氨基糖苷类抗菌药物、四环素类抗菌药物、糖肽类抗菌药物等。（三）特殊使用级抗菌药物1.定义：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。2.包括：第四代头孢菌素、碳青霉烯类、多肽类与其他抗菌药物、抗真菌药物等。三、抗菌药物处方权与调剂资格管理（一）处方权授予1.具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。2.具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。3.临床药师参与抗菌药物临床应用管理工作，负责对医师抗菌药物处方、医嘱进行审核，对不合理用药提出改进建议。（二）调剂资格取得1.药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。2.药师在调剂抗菌药物时，应当对处方用药适宜性进行审核，严格按照操作规程调剂，并认真核对处方用药与临床诊断的相符性。四、抗菌药物临床应用管理（一）抗菌药物遴选与采购1.卫生院应按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，制定抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。2.抗菌药物供应目录应优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。3.严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物的供应。4.定期对卫生院抗菌药物供应目录进行评估，根据临床需求、细菌耐药监测结果等因素，及时调整抗菌药物供应目录。（二）抗菌药物临床应用监测1.建立抗菌药物临床应用监测制度，对卫生院抗菌药物临床应用情况进行定期统计分析。2.定期开展抗菌药物临床应用调查，了解抗菌药物使用情况、使用趋势、细菌耐药情况等。3.对使用量异常增长、使用量排名靠前的抗菌药物，以及频繁发生严重不良反应的抗菌药物进行重点监测。（三）抗菌药物临床应用评估1.定期对卫生院抗菌药物临床应用情况进行评估，分析抗菌药物使用的合理性、安全性、有效性等。2.根据评估结果，制定改进措施，持续提高抗菌药物临床应用水平。3.对违规使用抗菌药物的医师进行诫勉谈话、警告、暂停处方权等处理。（四）抗菌药物临床应用培训1.定期组织医务人员参加抗菌药物临床应用培训，提高医务人员合理使用抗菌药物的意识和能力。2.培训内容包括抗菌药物临床应用相关法律法规、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物分级管理等。3.培训方式可采用集中授课、网络培训、学术讲座等多种形式。（五）抗菌药物临床应用会诊1.对特殊使用级抗菌药物的使用，应当经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。2.会诊人员应当具备抗菌药物临床应用专业知识，熟悉抗菌药物临床应用管理要求，能够根据患者病情、细菌耐药情况等提出合理的抗菌药物治疗方案。五、抗菌药物使用流程（一）门诊患者抗菌药物使用流程1.患者就诊，医师根据患者病情、诊断等因素，合理选用抗菌药物。2.医师开具抗菌药物处方，药师对处方进行审核，审核合格后调剂发药。3.患者按照医嘱使用抗菌药物，医师、药师应密切观察患者用药情况，及时处理不良反应。（二）住院患者抗菌药物使用流程1.患者入院，医师根据患者病情、诊断等因素，合理选用抗菌药物。2.医师开具抗菌药物医嘱，药师对医嘱进行审核，审核合格后执行医嘱。3.护士按照医嘱给患者使用抗菌药物，医师、药师、护士应密切观察患者用药情况，及时处理不良反应。4.抗菌药物使用时间超过规定天数的，医师应及时进行评估，决定是否继续使用。六、抗菌药物使用监测与报告（一）监测指标1.抗菌药物使用率：住院患者使用抗菌药物的比例。2.抗菌药物使用强度：每百人天使用抗菌药物的DDD数。3.限制使用级抗菌药物使用率：住院患者使用限制使用级抗菌药物的比例。4.特殊使用级抗菌药物使用率：住院患者使用特殊使用级抗菌药物的比例。5.细菌耐药率：主要病原菌的耐药率。（二）报告制度1.卫生院应定期向上级卫生行政部门报告抗菌药物临床应用监测数据。2.对发生的抗菌药物严重不良反应、群体性不良事件等，应及时报告上级卫生行政部门和药品监督管理部门。七、抗菌药物使用监督与考核（一）监督检查1.卫生院成立抗菌药物管理工作组，定期对卫生院抗菌药物临床应用情况进行监督检查。2.监督检查内容包括抗菌药物处方、医嘱、病历等，检查抗菌药物使用的合理性、规范性等。3.对发现的问题及时进行整改，对违规行为进行严肃处理。（二）考核评价1.将抗菌药物临床应用管理纳入卫生院绩效考核体系，对医务人员抗菌药物使用情况进行考核评价。2.考核评价内容包括抗菌药物使