处方权管理医嘱管理制度

处方权管理医嘱管理制度一、总则1.目的为加强医院处方权及医嘱管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及医院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院所有具有处方权和开具医嘱资格的医务人员，包括医生、药师等相关人员。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家医疗卫生相关法律法规、规章和诊疗规范。安全有效原则：确保处方和医嘱的开具准确、合理，以保障患者的医疗安全和有效治疗。职责明确原则：明确各岗位在处方权和医嘱管理中的职责，做到责任到人。监督考核原则：建立健全监督考核机制，对处方权和医嘱管理工作进行定期检查和评估。二、处方权管理1.处方权的获得取得执业医师资格，并经注册后，方可在注册的执业地点取得相应的处方权。试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。2.处方权的限制医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。医师经考核合格后可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权；药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效。但在乡镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动的执业助理医师，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。医师不得为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。3.处方权的注销医师出现下列情形之一的，其处方权由其所在医疗机构予以注销：被责令暂停执业；考核不合格离岗培训期间；被注销、吊销执业证书；不按照规定开具处方，造成严重后果的；不按照规定使用药品，造成严重后果的；因开具处方牟取私利。药师出现下列情形之一的，其麻醉药品和第一类精神药品调剂资格由其所在医疗机构予以取消：被责令暂停执业；考核不合格离岗培训期间；被注销、吊销执业证书；不按照规定调剂麻醉药品和第一类精神药品处方，造成严重后果的。三、医嘱管理1.医嘱的开具医师应当根据患者病情、诊断和治疗需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具医嘱。医嘱内容应当准确、完整，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或门诊病历号）、诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量、时间等。需下达长期医嘱时，应注明起始日期和时间；需下达临时医嘱时，应注明具体时间。开具医嘱应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师开具处方时，除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。2.医嘱的审核药师应当对医师开具的医嘱进行审核，严格掌握用药适应证、禁忌证、剂量、用法、用量、疗程等，发现问题及时与医师沟通，提出修改建议。审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。药师审核医嘱后，应当在纸质处方或者电子处方上签名或者加盖专用签章。3.医嘱的执行护士应当严格执行医嘱，对可疑医嘱，应当核实后再执行。护士执行医嘱时，应当认真核对患者身份、医嘱内容，准确无误后方可执行。对需长期执行的医嘱，护士应当按时执行，并在执行单上签全名和执行时间；对临时医嘱，护士应当在规定时间内执行，并记录执行时间和签名。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。4.医嘱的变更与停止医师如需变更医嘱，应当在原医嘱的基础上进行修改，并注明修改日期和时间，同时签名。医师如需停止医嘱，应当在该医嘱上注明停止日期和时间，同时签名。护士在执行变更或停止医嘱时，应当在原执行单上注明相关信息，并签名。四、处方和医嘱的书写规范1.书写基本要求处方和医嘱应当字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。2.处方书写规范前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。3.医嘱书写规范长期医嘱：内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱：内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。五、监督与考核1.监督检查医院定期对处方权和医嘱管理工作进行监督检查，检查内容包括处方和医嘱的开具、审核、执行、书写规范等方面。医务部门、药学部门等相关部门应当定期对处方和医嘱进行抽查，并做好记录。医院设立投诉举报渠道，接受患者及家属对处方权和医嘱管理中违规行为的投诉举报，对投诉举报事项及时进行调查处理。2.考核评价建立处方权和医嘱管理考核评价机制，对医务人员的处方权和医嘱管理工作进行量化考核。考核指标包括处方合格率、医嘱准确率、合理用药指标、患者满意度等。考核结果与医务人员的绩效、职称晋升、评先评优等挂钩。对考核优秀的医务人员给予表彰和奖励；对考核不合格的医务人员，视情节轻重给予警告、暂停处方权或医嘱开具资格等处理。六、培训与教育1.培训计划医院应当制定处方权和医嘱管理相关培训计划，定期组织医务人员进行培训，确保医务人员熟悉和掌握相关法律法规、规章制度和业务知识。培训内容包括处方管理办法、医嘱管理制度、药品知识、临床诊疗指南、合理用药知识等。2.培训方式培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种形式，以提高培训效果。定期邀请专家进行授课，讲解最新的法律法规和业务知识，分享临床经验。组织医务人员参加学术会议、研讨会等，拓宽视野，了解行业最新动态。3.教育宣传加强