感染科感染管理制度

感染科感染管理制度一、总则（一）目的为加强感染科医院感染管理，有效预防和控制感染科医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及医院感染管理的有关规定，结合感染科实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于感染科全体工作人员、患者及陪护人员。（三）基本原则1.预防为主，强化医院感染的预防与控制意识，采取综合性措施，降低感染科医院感染的发生风险。2.依法管理，严格遵守国家有关法律法规和医院感染管理的各项规章制度，规范医院感染管理工作。3.全员参与，感染科全体人员应积极参与医院感染管理工作，履行各自的职责，共同做好医院感染防控工作。4.持续改进，不断完善医院感染管理工作机制，持续监测、评估和改进医院感染管理措施，提高医院感染管理水平。二、组织管理（一）感染管理小组1.成立感染科感染管理小组，由感染科主任担任组长，护士长担任副组长，各医疗组组长、护理骨干及相关职能科室人员为成员。2.感染管理小组职责：负责制定和修订感染科感染管理制度、工作计划，并组织实施。定期召开感染管理会议，分析、研究感染科医院感染管理工作中存在的问题，提出改进措施并组织落实。负责对感染科工作人员进行医院感染知识培训和考核，提高工作人员的医院感染防控意识和技能。负责对感染科医院感染病例进行监测、分析、报告和控制，及时发现医院感染暴发或流行趋势，并采取有效的防控措施。负责对感染科的环境卫生、消毒隔离、医疗废物管理等工作进行监督检查，确保各项防控措施落实到位。负责与医院感染管理科及其他相关职能科室沟通协调，及时反馈感染科医院感染管理工作情况，接受医院感染管理科的业务指导和监督检查。（二）人员职责1.感染科主任全面负责感染科医院感染管理工作，是医院感染管理的第一责任人。组织制定和实施感染科医院感染管理工作计划，确保医院感染管理工作与医疗业务工作同步开展。定期组织对感染科医院感染管理工作进行自查自纠，及时发现问题并督促整改。负责组织对感染科医院感染病例进行讨论、分析，制定防控措施，并跟踪落实情况。负责与医院感染管理科及其他相关职能科室沟通协调，解决感染科医院感染管理工作中的重大问题。2.感染科护士长负责感染科护理单元的医院感染管理工作，是护理单元医院感染管理的直接责任人。组织制定和实施护理单元医院感染管理制度、工作计划，并督促落实。负责对护理人员进行医院感染知识培训和考核，提高护理人员的医院感染防控意识和技能。负责对护理单元的消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等工作进行监督检查，确保各项防控措施落实到位。负责对护理单元发生的医院感染病例进行监测、报告，并协助医生进行调查、分析和控制。负责与感染科主任及其他相关人员沟通协调，及时反馈护理单元医院感染管理工作情况。3.医疗组组长负责本医疗组的医院感染管理工作，是本医疗组医院感染管理的责任人。组织本医疗组人员学习医院感染管理相关知识，提高医疗组人员的医院感染防控意识。督促本医疗组人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染防控措施，防止医院感染的发生。负责对本医疗组发生的医院感染病例进行监测、报告，并协助感染科主任进行调查、分析和控制。配合感染科感染管理小组开展医院感染管理工作，及时反馈本医疗组医院感染管理工作情况。4.医生严格遵守无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染防控措施，规范医疗行为，减少医院感染的发生。及时准确地诊断和治疗医院感染病例，按照医院感染报告制度及时报告医院感染病例。协助感染科感染管理小组对医院感染病例进行调查、分析，提出防控措施和建议。参与医院感染知识培训，不断提高自身的医院感染防控意识和业务水平。5.护士严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染防控措施，做好患者的基础护理和专科护理，防止交叉感染。负责对患者及陪护人员进行医院感染知识宣传教育，指导其正确的洗手方法、咳嗽礼仪等。观察患者病情变化，及时发现医院感染的早期迹象，报告医生并协助处理。负责对病房的环境、物品进行清洁、消毒，确保病房环境符合医院感染防控要求。参与医院感染知识培训，不断提高自身的医院感染防控意识和业务水平。6.其他工作人员严格遵守医院感染管理相关制度，做好本职工作，防止医院感染的发生。接受医院感染知识培训，了解医院感染防控的基本知识和技能。配合感染科感染管理小组开展医院感染管理工作，及时反馈工作中发现的问题。三、医院感染监测（一）病例监测1.建立医院感染病例监测制度，由感染科医生负责对本科室住院患者和医务人员进行医院感染病例监测。2.临床医生发现医院感染病例后，应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染管理科，并及时进行调查、分析和处理。3.感染科应定期对医院感染病例进行汇总、分析，查找医院感染的危险因素，制定针对性的防控措施，并跟踪评估防控效果。（二）环境卫生学监测1.制定环境卫生学监测计划，定期对感染科的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等进行消毒效果监测。2.监测项目及频率：空气：每月进行1次细菌菌落总数监测。物体表面：每季度进行1次细菌菌落总数监测。医务人员手：每季度进行1次细菌菌落总数监测。医疗器械：按照《消毒技术规范》的要求进行消毒效果监测。3.对监测结果进行分析、评价，当监测结果不符合要求时，应及时查找原因，采取有效的整改措施，直至监测结果符合要求。（三）抗菌药物使用监测1.建立抗菌药物使用监测制度，定期对感染科抗菌药物的使用情况进行统计、分析。2.监测内容包括抗菌药物的使用品种、剂量、疗程、使用强度、联合用药情况等。3.对抗菌药物使用不合理的情况进行及时干预，定期公布抗菌药物使用情况，指导临床合理使用抗菌药物。四、消毒隔离（一）病房管理1.病房应保持清洁、整齐、通风良好，每日进行湿式清扫，地面湿式拖地2次，有污染时及时清洁消毒。2.病房内物品摆放有序，固定位置，便于清洁和消毒。3.严格限制探视人员，必要时应采取防护措施，减少交叉感染的机会。4.对感染患者应采取单间隔离或同种病原体感染患者集中隔离措施，避免交叉感染。（二）医务人员防护1.根据不同的工作岗位和操作内容，医务人员应正确选择和使用个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。2.在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时，应戴口罩、护目镜，必要时穿防护服。3.医务人员在接触不同患者之间、进行无菌操作前后、接触患者的污染物品后，应及时洗手或进行手消毒。4.医务人员应定期进行健康体检，建立健康档案，发现患有感染性疾病或其他不适宜从事医疗工作的疾病时，应及时调整工作岗位。（三）消毒灭菌1.按照《消毒技术规范》的要求，对感染科的医疗器械、物品、环境等进行消毒灭菌。2.医疗器械应根据其危险性分类进行消毒灭菌，高度危险性物品应采用灭菌方法处理；中度危险性物品应采用高水平消毒方法处理；低度危险性物品应采用低水平消毒方法或清洁处理。3.对可重复使用的医疗器械，应按照清洗、消毒、灭菌的程序进行处理，确保消毒灭菌效果。4.对一次性使用的医疗器械和物品，应严格按照规定进行毁形、消毒、回收处理，防止交叉感染。5.对环境表面、物体表面等应定期进行清洁消毒，遇污染时应及时进行消毒处理。（四）医疗废物管理1.严格执行医疗废物管理制度，对感染科产生的医疗废物进行分类收集、存放和处理。2.医疗废物应分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，分别用不同颜色的垃圾袋或容器盛装。3.医疗废物应及时收集，不得在病房内长时间存放，每天由专人负责运送至医院医疗废物暂存处，与医院医疗废物处置单位进行交接登记。4.对医疗废物的收集、运送、暂存等环节应进行严格的登记和管理，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。五、抗菌药物管理（一）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物的使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。2.能用窄谱抗菌药物的，不用广谱抗菌药物；能用一种抗菌药物控制感染的，不用联合用药。3.严格控制预防用抗菌药物的使用，避免无指征的预防用药。4.按照抗菌药物的分级管理原则，严格掌握各级抗菌药物的使用权限，特殊使用级抗菌药物应严格按照规定程序审批后使用。（二）抗菌药物使用管理1.建立抗菌药物使用管理制度，明确抗菌药物的使用流程、审批程序、监测与评价等内容。2.医生在开具抗菌药物处方时，应严格按照规定填写患者基本信息、诊断、用药名称、剂量、用法、疗程等内容，并注明使用指征。3.药师应认真审核抗菌药物处方，对不合理的处方应及时与医生沟通，提出修改建议。4.感染科应定期对本科室抗菌药物的使用情况进行统计、分析，对抗菌药物使用不合理的情况进行及时干预。5.医院感染管理科应定期对全院抗菌药物的使用情况进行监测、分析和评价，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报批评，并纳入医院绩效考核。六、培训与教育（一）培训计划1.制定感染科医院感染知识培训计划，根据不同岗位人员的需求，确定培训内容、培训方式和培训时间。2.培训内容包括医院感染管理相关法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、抗菌药物合理使用等。（二）培训实施1.定期组织感染科工作人员参加医院感染知识培训，培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等多种形式。2.新入职人员应进行医院感染知识岗前培训，经考核合格后方可上岗。3.对重点岗位人员，如感染科医生、护士、医疗废物管理人员等，应进行针对性的培训，提高其医院感染防控意识和技能。4.鼓励工作人员参加医院感染管理相关的学术会议、培训班等，不断更新知识，提高业务水平。（三）教育宣传1.对患者及陪护人员进行医院感染知识宣传教育，告知其医院感染的危害、预防措施等，提高其自我防护意识。2.可采用发放宣传资料、举办讲座、设置宣传栏等方式进行宣传教育。七、监督与考核（一）监督检查1.感染科感染管理小组定期对本科室的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、医疗废物管理情况、抗菌药物使用情况等。2.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关责任人限期整改，并跟踪整改效果。（二）考核评价1.建立医院感