基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗在阿尔茨海默病病人中的应用

摘要目的：探讨基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗对改善阿尔茨海默病病人的认知功能、日常生活能力及生活质量的效果。方法：采用便利抽样方法，选取2022年6月—2023年2月首次入住无锡市某三级甲等专科医院老年精神科的70例阿尔茨海默病病人，按病人所居住社区分组，梁溪区为观察组，滨湖区为对照组，每组各35例。对照组实施精神科常规护理，观察组在对照组的基础上实施基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗，持续干预24周（分院内7周和院外17周2个时段），在干预前及干预7、24周后比较两组简易智能精神状态量表（MMSE）、日常生活能力量表、阿尔茨海默病生命质量量表得分。结果：干预7周后，观察组认知功能高于干预前（Plt;0.05）；干预24周后，观察组认知功能、生命质量和日常生活能力均高于干预前和对照组同期（Plt;0.05）。结论：基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗能改善阿尔茨海默病病人的认知功能，提高其日常生活能力和生活质量。关键词阿尔茨海默病;人类-环境-作业模式;认知刺激治疗;认知功能；日常生活能力;生活质量阿尔茨海默病（Alzheimer'sdisease，AD）是一类老年群体常见的神经系统退行性病变，以认知障碍为最典型症状，严重影响病人的生活质量，继而增加家庭社会照护负荷1。《世界阿尔茨海默病报告2019》指出，全世界AD病人已超5000万例2。预计到2040年，我国AD病人增长率将超过300%，达2610万例[3]。有证据表明，非药物干预能有效延缓AD病人认知衰退，但既往干预多在院内开展，且疗程偏短，部分病人出院后即干预中断，影响康复效果[4-5]。人类-环境-作业模式是目前全球应用最广泛的康复实践模式之一，核心是强调人、环境、作业活动之间的相互作用和依赖[6]。认知刺激治疗（cognitivestimulationtherapy，CST）是指在社会性环境中，病人通过参与以小组形式开展的一系列刺激思维、注意力和记忆力的趣味活动，提高其认知及社会功能[7]。本研究通过设计认知刺激治疗训练手册，实施基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗方案，延长干预时间并拓展至院外，持续关注病人的环境、作业活动、认知功能三者之间的相互影响，旨在改善病人认知功能，从而提高其日常生活能力和生活质量。现报告如下。1对象与方法1.1研究对象采用便利抽样法选取2022年6月—2023年2月首次入住无锡市某三级甲等专科医院老年精神科的70例AD病人为研究对象，按病人所居住社区分组，梁溪区为观察组，滨湖区为对照组。病人纳入标准：符合《国际疾病分类》第10版（ICD-10）AD诊断标准；年龄⩾60岁，有一定的理解沟通能力；简易智能精神状态量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）评分≥16分9。排除标准：存在严重肢体活动障碍、语言功能障碍或视听障碍；合并心、肺、肝、肾等严重躯体疾病；意识障碍、生命体征不稳定。照顾者纳入标准：与病人共同生活且为固定的子女或配偶，照料时间1年以上；具有监护和照料病人的能力；文化程度初中及以上，会使用智能手机。利用R语言中的pwr包对研究所需样本量进行分析，预设存在中等效应量Cohend=0.50，并预设统计检验力1-β=0.8，显著性水平α=0.05（双侧），考虑到10%～15%的失访率，计算每组至少需要入选30例样本。本研究经医院伦理委员会批准（编号：WXMHCIRB2023LLky075），病人和照顾者均知情同意，自愿参与本研究并签署知情同意书。1.2干预方法干预小组成员由精神科中级职称及以上的医生、护士和精神康复治疗师8名成员组成，包括主任医师2人、副主任护师1人、主管护师4人（其中护理硕士研究生2人）精神康复治疗师1人。副主任护师负责方案构建，统筹、协调工作安排及督促进展，研究生负责文献筛选、证据提取、汇总小组成员建议，其他成员协助进行方案构建。干预小组参考前期研究[10-11]，针对MMSE评估中病人出现的定向障碍、记忆障碍、计算障碍和语言障碍等问题制订AD病人认知刺激治疗训练手册，见表1；经过文献回顾和专家论证，并对10例病人进行预试验后修正，形成基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗方案，见表2。表1阿尔茨海默病病人认知刺激治疗训练手册Table1TrainingmanualforcognitivestimulationtherapyforADpatients（续表）表2基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗方案Table2Cognitivestimulationtherapybasedonhuman-environment-operationalmodel（续表）1.2.1观察组干预持续时间24周。1）院内时段（7周）：由精神康复治疗师下病区和护士共同参照认知刺激治疗训练手册组织病人进行，3次/周（每周一、周三、周五的14：00一15：00），每次45～60min，共21次，每周训练2个或3个相同的主题（另加团体协作2个主题中的各1项），训练5周，第6周或第7周开始1～14个主题轮流训练，训练地点在老年精神科活动室或病人病房，每周评估病人认知功能，针对性选择下周病人训练主题。达到出院标准后将病人转入社区精神康复一体化模式继续接受干预，将训练手册（病人日常训练照片贴在手册后面）交给照顾者。2）院外时段（17周）：包括居家训练（5次/周，每次30～40min）家庭访视（每个月月初）、社区活动（每周二上午）护理门诊（每2周1次）。居家训练所需白板、图片、模型、音乐及球类等物品由精神康复科提供；社区活动由精神康复治疗师进社区开展，地点设在梁溪区山北街道社区服务中心的活动室，社区护士负责组织病人和保证场地安全，让病人在训练签到表上签字，对未按时参与的病人电话联系了解原因，并提醒参与，每个月根据签到表统计病人参与次数，对每次参与者发放代币券1张，对每个月参与次数达4次者再增加发放2张代币券，每个月第4周活动结束后进行代币券兑换等值小礼品。干预过程中照顾者通过微信聊天、上传视频、面对面和小组成员交流等形式及时反馈实施情况，小组成员动态调整干预方案，确保每例病人都能参与。为保证干预效果，干预小组成员经过2次共10h的统一培训，充分了解研究目的、意义、流程及注意事项，并明确分工，精神康复治疗师通过重复讲解和演示，发放居家训练手册和教学视频，确保病人和照顾者掌握训练要点，并能居家准确且安全地训练。1.2.2对照组实施精神科常规护理。1）院内时段：精神康复治疗师周一到周五（09：30～10：30）到病区和护士一起组织病人开展常规康复活动；护士每周讲解疾病的演变过程，饮食、睡眠和运动的注意事项等健康知识，出院时予出院宣教。2）院外时段：出院1周内，责任护士电话回访1次，之后每个月1次门诊复诊。1.3评价工具1.3.1MMSE量表由Folstein等9研制，用于评估病人的认知功能，包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆力、语言能力5个维度，共30个条目，每个条目答对计1分，答错或拒答计0分，总分0～30分，得分越高认知功能越好。量表Cronbach'sα系数为O.950。1.3.2日常生活能力量表（ActivityofDailyLivingScale，ADL）量表由躯体生活自理量表和工具性日常生活活动量表两部分组成，评分为1～4分，单项分1分为自己可以做，2分为有些困难，3分为需要帮助，4分为根本没办法做，14项总分为14～56分，总分⩽16分为完全正常，gt;16分为有不同程度的功能下降。量表Cronbach'sα系数为0.966[12-13]1.3.3阿尔茨海默病生命质量量表（QualityofLifeAlzheimer'sDisease，QOL-AD）量表采用病人自评和照顾者代评相结合的方式评定AD病人的生命质量。量表包含13个条目，所有条目均有“差\"\"一般”“好\"\"非常好\"4个选项，依次计分为1、2、3、4分，总分13～52分，分值越高，说明生命质量越好。量表Cronbach'sα系数为0.659[14]

。1.4资料收集方法本研究对评定者采取盲法，由经过培训且不参与本研究干预实施的1名精神科医生和1名护士完成评定，分别于干预前、干预7周和干预24周后进行评价，院内评定在病区示教室，院外评定在护理门诊。为避免沾染效应，对照组病人出院后除门诊复诊外不再接受其他医疗机构进行的相关干预。1.5统计学方法采用SPSS25.0软件对数据进行统计分析。服从正态分布的定量资料采用均数士标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用例数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2

检验或Fisher精确概率法。以Plt;0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组一般资料比较本研究共纳入70例病人，每组各35例。干预期间观察组因身体原因脱落2例，主动退出1例，实际完成32例；对照组因死亡脱落1例，实际完成34例。两组一般资料比较见表3。Table3Comparisonofgeneraldataofpatientsintwogroups2.2两组干预前后MMSE评分比较（见表4）表3两组一般资料比较表4两组干预前后MMSE评分比较ble4ComparisonofMMSEscoresbetweentwogroupsbeforeandafterintervention（204单位：分注：两组总分比较，Faff=32.089，Plt;0.001;Fbffu=138.121，Plt;0.001;Fxg=111.225，Plt;0.001①与本组干预前比较，Plt;0.05O2.3两组干预前后日常生活能力量表评分比较（见表5）表5两组干预前后日常生活能力量表评分比较Table5ComparisonofADLscoresbetweentwogroupsbeforeandafterintervention单位：注：两组总分比较，F#I#=8.851，Plt;0.05;F#I#=85.516，Plt;0.05;F∗#=68.513，Plt;0.05（2①与本组干预前比较，Plt;0.05○2.4两组干预前后生命质量评分比较（见表6）表6两组干预前后阿尔茨海默病生命质量量表评分比较「able6ComparisonofQOL-ADscoresbetweentwogroupsbeforeandafterintervention单位：分注：两组总分比较①与本组干预前比较，Plt;0.05。3讨论3.1构建基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗方案的可行性人类-环境-作业模式认为人的生存是一个社会过程，人、环境和作业三要素的交互作用产生作业表现，且交互越多，产生的作业表现越显著[15]。本研究以提高病人认知功能为核心设计认知刺激训练手册，主题内容贴近日常生活活动，兼具专业性和趣味性，干预方案以针对性选择个体化的作业活动、实现参与社会的各项技能为目标，通过院内指导督促训练，院外提供家庭访视和社区活动、护理门诊和健康支持，确保病人持续接受院内和院外的延续性干预，满足了AD病人认知功能训练的需求，有效弥补了传统认知功能训练出院后即中断的不足；干预过程中既尊重病人的想法和意愿，也关注病人的生活环境与人文社会环境，体现人与环境的互动，提高了病人的价值感，促进其回归家庭，丰富了康复护理的内涵[16]。3.2基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗能改善AD病人的认知功能本研究结果显示，干预第7周，观察组MMSE评分高于干预前和对照组同期（⋅Plt;0.05），干预第24周，观察组MMSE评分高于干预前（（Plt;0.05）。提示基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗随着干预时间的延长，可延缓AD病人认知功能的下降，延缓病情的发展过程。本研究院内时段实施以小组形式的认知刺激训练及团体协作的趣味活动，动态评估病人的认知功能，提供健康教育；探视日邀请照顾者观摩或参与，使其逐步熟悉并掌握训练技能并在病人出院后在家中实施，由照顾者根据家庭环境针对性陪伴训练，提高了病人参与训练的积极性和依从性，促进作业活动、环境及认知功能三者之间的相互影响。规范化的认知刺激治疗训练手册方便病人按需选取并主动学习，训练中涉及对病人的提问、回答和互动环节，提高病人定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力的同时，提高感觉协调反应与逻辑思维能力，促进大脑海马神经元的增殖和存活，大脑或认知储备的扩大，增强大脑的神经可塑性，补偿认知缺陷，从而改善认知功能[17-19]。3.3基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗能提高AD病人的日常生活能力本研究结果显示，干预第7周，观察组日常生活能力评分组间比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05，分析原因可能与干预时间短、病人对自我能力的认识不足及住院环境不熟悉有关；干预第24周，观察组日常生活能力评分低于干预前和对照组同期（Plt;0.05）。提示基于人类-环境-作业模式的认知刺激治疗能提高AD病人的日常生活能力。AD病人日常生活能力与认知功能、精神状态和情绪相关[20]。干预过程中精神康复治疗师根据不同病人的认知功能把控训练节奏，实施针对性作业训练；居家训练时指导照顾者根据病人现存认知功能，鼓励病人参与料理个人卫生及力所能及的家务劳动；在病人想退却时，予正性言语或相关动作的提示为主，而不直接帮助或告知答案，从而克服了病人的依赖心理，激发病人主动思考、独立完成训练任务的能力，符合“如果不使用则会失去（useitorloseit）\"的理念[21;社区活动延续院内小组形式，社区护士关注病人是否参与及其作业表现，病人在团体协作活动中保持与周围人的沟通，肢体运动和平衡功能得到锻炼，自信心增强，产生积极情绪，由此改善病人的