基于授权理论的居家营养管理策略在结直肠癌术后病人中的应用

研究显示，我国恶性肿瘤病人营养不良发生率高达85.91%，以结直肠癌手术病人较为常见[1-2]。营养不良是癌症病人预后不良、生活质量不佳等不良状态的公认预测因子；不仅严重影响病人的治疗效果、生存时间、生存质量，还造成巨大的社会经济损失和医疗资源浪费[3-5]。近年来，癌症病人的居家营养状态越来越受到临床医务人员的重视[6。目前，结直肠癌术后病人的居家营养指导主要依赖于出院宣教，缺乏一种公认的成熟的居家营养管理模式[。授权理论是以病人为中心，激发病人内在潜力，赋予病人自我管理疾病能力的一种能改善临床结局的行为改变策略[8-10]，已在癌症、糖尿病、精神疾病等慢性疾病管理中广泛应用，效果良好[11-12]。因此，本研究将基于授权理论的居家营养管理策略应用到结直肠癌术后病人的护理中，探讨其效果，旨在为居家营养管理提供参考。1对象与方法1.1研究对象采用方便抽样法，选取2023年9月一2024年1月胃肠外科的结直肠癌术后病人作为研究对象。纳人标准：年龄？18岁；经临床医生诊断符合《中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）》[13]诊断标准，且已行根治术的病人；营养风险筛查量表（NRS2002）评分？3分，存在营养不良风险；术前未接受放化疗等辅助治疗；出院时病情稳定，能经口进食；病人或家属无沟通交流障碍；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：合并心肝肺肾等重要脏器功能不全；严重营养不良者；合并其他引起营养状况低下及严重感染性疾病；存在不可切除的病灶或发生肿瘤远处转移；术后出现弥散性血管内凝血、乳糜漏、恶性肠梗阻等严重并发症；罹患其他恶性肿瘤病史；预期生存期？3个月。剔除和脱落标准：因出现严重不良反应而不能继续参与本研究者；病人病情加重，需要接受其他治疗者；病人依从性差，不能坚持完成此次研究；不能坚持随访、资料不全者；研究中途因各种原因而失访者。样本量估算采用公式取0.05（双侧），1-β取0.9，根据文献[14]研究结果，σ=6.31，δ=4.22代入公式，计算样本量约47例，考虑20%样本脱落率，试验组和对照组按1：1比例分配，最终每组纳入57例。将符合纳入标准的114例病人进行1～114的编号，再利用SPSS25.0形成只包含“0”和“1\"随机序列。使用信封法实施分配隐藏，将“0”对应的编号病人确定为对照组，“1\"所对应的编号病人为试验组。为避免组间沾染，将病人分别安置在不同区域病房，病人相互之间无沟通交流。本研究已经医学伦理委员会审批通过（审批号：K-2023041）。1.2干预方法1.2.1对照组干预方法采用常规营养护理干预，即出院当天由1名护士对病人进行口头宣教，包括居家饮食、运动、心理及病情观察等内容；出院后定期随访，了解病人病情及营养状态，并予以饮食指导。1.2.2试验组干预方法在对照组的基础上实施基于授权理论的居家营养管理策略。1.2.2.1成立居家营养管理小组小组成员共10人，其中胃肠外科护士长为组长，负责方案的制订、遴选函询专家、方案实施的指导，胃肠外科主任医师负责营养评估与诊断，营养师负责营养评估与诊断、营养计划的制定，心理咨询师评估心理状态、提供心理疏导，主管护师负责方案的实施、回答病人的疑问、监督病人执行营养计划等，护理在读硕士研究生负责文献检索、编制问卷、问卷的发放与回收、数据的收集整理与分析等。1.2.2.2前期准备1）构建方案。通过文献检索和查阅结直肠癌营养相关文献，以授权理论为指导，结合居家营养管理实际，形成干预方案初稿；通过两轮专家咨询对初稿进行修改、完善，最终形成基于授权理论的居家营养管理策略的干预方案。2）营养教育资料的形成及科普视频来源。回顾文献[15-16]发现，大多数肠癌术后病人能认识到营养的重要性，但营养素养水平普遍较低，存在诸多营养误区，针对存在的问题，梳理出4个主题知识点（肠癌相关基础知识、肠癌与营养不良、如何进行居家营养管理、肿瘤病人常见营养误区），围绕主题形成PPT资料。科普视频主要来源于中国居民膳食指南网、食品伙伴网、科普中国网、医脉通、临床营养网、中国肿瘤营养网、国家体育总局网、中华医学会等网站。所有资料经小组专家审核通过后予以发布和讲解。3）居家营养管理手册的制作。营养小组通过查阅文献及肿瘤营养相关书籍，结合临床营养经验，编制结直肠肿瘤病人居家营养管理手册初稿，经小组讨论、修改后形成简单易懂的居家营养管理手册，包括病人居家营养管理档案、了解结直肠癌、营养不良、如何进行居家营养管理4个部分。4）组建“营养赢未来\"微信群。1.2.2.3实施居家营养管理干预1）激发病人觉醒（motivatingpatientsself-awareness，M）。a）入院起建立并维持良好的护患关系。病人病情稳定、状态较佳时，护理人员秉持真诚、主动关怀、接纳与不批判的态度；通过面对面交流，根据病人疾病类型，联合肠癌术后营养科普短视频、图片（疾病解剖、营养管理途径与方法、管理团队照片），向病人及其主要照顾者介绍疾病治疗主要方式及不同治疗阶段可能出现的营养问题与危害；本科室营养管理团队与流程等；分享具体成功案例与护理人员自身营养经验；并提供咨询地址及电话、微信。逐步引导病人及其主要照顾者与护理人员建立可沟通、平等与信任的护患关系，保证双方沟通效果。b）一对一护患交流。环境安静、舒适、私密性强。护理人员于术前1～2d术后4～5d及出院前1d下午进行一对一护患交流（每次30～60min，共3次）。采用耐心倾听结合开放式对话方式，开放式提问，例如您平时饮食、运动情况是怎样的呢？有健康体检的习惯吗？您了解结直肠肿瘤吗？您认为有什么方法能帮助您尽快恢复健康呢？营养对您的治疗及恢复重要吗？您认为居家康复期间会遇到哪些问题？您认为您的自我照顾行为与疾病康复有关系吗？过程中做到不批评、不评价、不打断，做好谈话记录；引导病人谈论自己的生活经验，并在询问病人生病时的症状（如便血、消瘦、腹泻、乏力等）时，共同回顾检查结果，促使病人认识到疾病与其自我照顾行为（如饮食习惯、运动习惯、健康体检行为等）及健康之间的关系。帮助病人意识到自己有能力与权力执行自我照顾行为，担负起照顾自己健康的责任。c）每周召开1次病人集体交流会。术前邀请1例或2例已成功手术病人分享手术经验，激发病人对肠道手术、并发症风险、术后康复的认知及想法；术后鼓励病人积极分享情感体验与自护措施，讨论疾病、手术与康复的相关知识、现存问题及影响等。2）评估问题根源（assessingthecausesoftheproblem，A）。术前1～2ｄ术后4～5d及出院前1d护患双向沟通（共3次）。心理咨询师评估病人心理状态，护理人员借助开放式对话，开放式提问：术前/术后/出院前，您现在心情怎么样？有什么顾虑吗？您认为在执行营养管理时会遇到哪些阻碍？原因是什么？使病人表达切身感受，动态评估不同治疗阶段病人担忧的问题及原因，共同探讨问题根源，针对性重塑病人自护行为。每周1次护患集体交流会，护理人员宣教结直肠肿瘤病人居家营养管理相关知，促进病人预先认知居家营养管理；逐步实现权力转移至病人及其主要照顾者。3）目标设定（goalsetting，G）。出院前2～3d术后5～7d评估病人自我效能感，建立居家营养管理档案。护理人员借助自我效能感量表，评估病人自我护理能力，并结合开放式问题（您的预期康复目标是什么？您认为还需要哪些支持呢？）鼓励病人分享自己的预期康复目标并结合病人自身存在的问题及阻碍，护患及其主要照顾者共同制定细化、量化小目标（如短期/长期目标，包括2周内进食量增加、1个月内体重增加1kg.3个月内稳定在正常范围等），有助于病人了解自己的目标进展，增强信心，逐步达成目标。营养管理最终目标为逆转或稳定病人营养状态，提高生活质量。4）个性化自我照顾计划的制订（individualself-careplandevelopment，I）。出院前2～3d或术后5＼～7d提供细化、量化的结直肠肿瘤居家营养管理计划；以病人为中心，护理人员、营养师与病人及其主要照顾者协商，选择并制订适合病人的营养支持计划（将制定好的计划记录于居家营养管理档案上，同结直肠肿瘤居家营养管理手册一同发予病人）。具体步骤：了解病史（包括姓名、年龄、主诉、现病史、既往史、婚育史、月经史、家族史、体格检查等）；评估病人营养状况（膳食检查：有无张口困难、吞咽困难等，胃肠道功能是否正常，是否能经口进食、进食量如何、饮食习惯、偏好等；人体测量：体重、身高、体质指数、右上臂皮褶厚度、右上臂围；实验室检查：血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP）、外周淋巴细胞计数（TLC）；营养状态综合评估：NRS2002营养风险筛查、病人主观整体营养评估表评估营养状态）；综合判断病人营养状态（综合上述病史与评估进行营养诊断）；诊断与鉴别诊断：排除因严重感染性疾病等原因造成的营养不良；制定个性化营养支持目标：根据营养评估、诊断结果，采用\"五阶梯营养\"支持原则制定个性化营养方案。一般按照体重公式计算，目标需要量（标准热量）＝标准体重×[25～30kcal/kg（1＼kcal=4.186＼kJ）]"，标准体重=身高（cm）-105；起始给予能量（非目标需要量）一般按照20～25kcal/（kg·d）；若病人出现喂养不耐受症状，可降低起始给予能量为10～15kcal/（kg·d）"。此外，还应根据病人的年龄、活动、营养不良严重程度、应激状况等调整病人的个体化目标能量需求[17（见表1）。蛋白质需要量一般按1.0～1.2g/（kg·d）计算。出院第1周营养计划：出院前教会病人及其照顾者使用“薄荷健康\"APP记录自己每日摄入情况（包括食物种类、摄入量）。第1周随访时通过微信查询病人饮食打卡情况判断病人是否达到每日营养需要量。出院第2周至出院3个月随访人员将随访结果报告营养师，营养师根据结果调整营养方案。若病人每日摄入已达目标需要量，则鼓励病人坚持此营养计划，注意饮食均衡等。若病人未达到每日目标需要量，则在基础摄入量的基础上补充口服营养补充剂。告知病人服用注意事项等，为防止喂养不耐受，应逐渐增加剂量。当日常饮食与口服营养补充连续1周不能满足病人每日需要量时，应及时到医院就诊。饮水量及运动：病人每日饮水30～40mL/kg。告知病人运动重要性，并教会病人使用微信计步器，每日至少步行6000步；每周应进行150～300min的中等强度体育活动，每次至少30min如广场舞、快走、散步、慢跑、八段锦、太极拳、登山、农耕等形式的体力活动。负性情绪调节：建议病人采用听音乐（如情绪暴躁者听舒缓音乐，情绪低落者听欢快音乐）运动（散步、慢跑、太极拳、八段锦等）艾灸（足三里、关元穴位以扶正益气）耳针（神门穴以安神定志）等非药物疗法调节，必要时可咨询中医科医生及心理治疗师，并贯穿病人疾病全周期。表1能量需求校正系数[17]Table1Correctioncoefficientofenergydemand5）评价目标或计划是否达到（checkingwhethergoalsorplanshavebeenachieved，C）。营养科普与知识推送：每天10：00通过微信群“营养赢未来”向病人发送营养相关资料。答疑解惑：每天查看病人问题，解答病人疑惑并督促其记录饮食日记。并根据病人出现频次最多的问题制定下一次的护患集体交流会主题。随访时间：出院后第1个月每周随访1次，第2个月～第3个月2周随访1次，采用面对面联合电话、微信实施随访，每次10～20min。随访内容：包括病人病情、饮食、心理、运动、营养计划等，结合开放式问题：营养计划进行得如何？您克服了哪些障碍？如何克服的？近期情绪状态如何？引导病人反思自护体验，并嘱病人及其主要照顾者定期到医院进行复诊，监测其营养相关指标。共同评价营养计划的效果和意义，目标达成者给予肯定和鼓励；对于未达标者，重复本方案步骤，共同讨论原因，提供问题清单，及时调整营养方案。1.3效果评价指标1.3.1一般资料调查表通过专家咨询和文献回顾，根据研究目的由研究者自行设计，包括一般人口学资料（年龄、性别、婚姻状况、居住地、居住方式、职业、家庭月收入、文化程度、吸烟史、饮酒史）和疾病相关资料（糖尿病病史、疾病类型、临床分期、有无肠造口）。1.3.2营养指标评估收集病人出院前48h、出院后1个月及3个月时的体重、体质指数、TP、ALB、Hb、TLC、小野寺预后营养指数（Onodera'sPrognosticNutritionalIndex，OPNI）[18]，计算公式为。1.3.3一般自我效能感量表（GeneralSelf-EfficacyScale，GSES）采用中文版GSES[19]评价两组自我效能感，包括10个条目。采用Likert4级评分法，从“完全错误\"至“完全正确\"分别计1～4分，总分10～40分，得分越高表示病人自我效能感越高。该量表的Cronbach'sα系数为0.865。1.3.4癌症病人生活质量测评量表（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancerQualityofLifeQuestionnaire-C3O，EORTCQLQ-C30）采用EORTCQLQ-C30评价病人的生命质量，由欧洲癌症研究与治疗组织生活质量研究小组1993年编制，中文版量表经万崇华[20汉化，包括1个整体健康状况维度、5个功能维度（躯体、角色、情绪、认知、社会）3个症状维度（疲倦、恶心与呕吐、疼痛）及6个单一条目（气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难），共30个条目，其中条目29、条目30计1～7分，其余条目计1～4分。本研究选择其中的整体健康状况维度和5个功能维度作为评价指标，且均换算为0～100分的标准分。整体健康状况维度得分越高，说明病人功能状况越好；功能维度得分越高，代表生活质量越高。该量表各维度的Cronbach'sα系数为0.746～0.878，各维度重测信度为1.4资料收集方法研究前对所有小组成员进行干预方案的培训，保证同质、规范实施。其中2名研究生使用统一指导语，指导病人填写问卷，对于独立填写问卷有困难的病人，由调查员阅读问卷，病人回答，调查员代为填写。当场检查问卷的填写情况，减少漏项。病人在出院前48h内完成一般资料调查表、GSES、EORTCQLQ-C30量表的填写，出院后1个月、3个月收集营养相关指标、GSES、EORTCQLQ-C30相关资料，由1名科室护士长定期督导。1.5统计学方法采用IBMSPSS25.0统计学软件分析数据。符合正态分布的定量资料以均数士标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；组间不同时间点的综合效应比较采用重复测量方差分析。不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数）表示，采用Mann-WhitneyU检验。定性资料用例数、百分比（%）表示，采用检验或Fisher精确概率法。以Plt;0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组病人一般资料比较试验组失访4例，对照组失访4例，原因是资料不全、中途退出研究、拒绝随访。两组失访率比较差异无统计学意义（P=1.000。最终试验组、对照组各纳入53例。试验组年龄55（47，60）岁，男39例，女14例；对照组年龄59（51，63）岁，男37例，女16例。两组一般资料比较差异无统计学意义（（Pgt;0.05，见表2。表2两组病人一般资料比较Table2Comparisonofgeneralinformationbetweenthetwogroups单位：例（%）采用Fisher精确概率法。2.2两组病人营养指标比较（见表3）表3两组病人不同时间点营养指标比较Table3Comparisonofnutritionalindexesbetweentwogroupsatdifferenttimepoints与本组出院时比较与本组出院后1个月比较，.Plt;0.05。2.3两组病人GSES得分比较（见表4）表4两组病人不同时间点GSES得分比较Table4ComparisonofGSESscoresbetweentwogroupsatdifferenttimepoints单位注与本组出院时比较与本组出院后1个月比较，Plt;0.05。2.4两组病人生活质量比较（见表5）表5两组病人不同时间点EORTCQLQ-C30得分比较Table5ComparisonofEORTCQLQ-C30scoresbetweentwogroupsatdifferenttimepoints（24单位：分与本组出院时比较，与本组出院后1个月比较，O3讨论3.1基于授权理论的居家营养管理策略有助于改善结直肠癌术后病人的营养状况研究发现，营养状态与免疫功能较差的肿瘤病人，其预后往往较差[22]。OPNI是日本学者小野寺基于病人营养状态及免疫功能提出的，具有便捷、简单、客观的特点，可以作为结直肠癌病人营养不良的有效筛查工具[23-24]。本研究结果显示，出院后3个月试验组ALB、TLC、OPNI、Hb、TP均高于对照组，差异均有统计学意义（（Plt;0.05）。原因可能是：营养小组与病人及其照顾者建立了平等信任的关系，通过倾听、共情等沟通技巧追溯病人担忧问题，共同制定了营养管理计划。此外，口服营养补充剂也可弥补病人机体对营养物质的需求，有利于伤口愈合及机体恢复。专业的营养团队以及科学规范的营养管理计划有助于改善病人营养状态。3.2基于授权理论的居家营养管理策略可提高结直肠癌术后病人的一般自我效能感自我效能感的提高是积极健康行为改变的最重要驱动因素[25]。而消化系统肿瘤病人自我效能感仅处于中等偏下水平；其中社会支持和应对方式与自我效能感显著相关[26]。本研究结果显示，随干预时间延长两组病人GSES评分变化不同（F交互=116.46，P＜0.05）"，且出院后1个月、3个月试验组GSES评分均高于对照组，差异具有统计学意义（.Plt;0.05）。提示基于授权理论的居家营养管理策略可有效提高结直肠癌术后病人的一般自我效能感，为提升病人居家营养护理质量奠定了基础。授权理论模式可以激发病人觉醒。授权是