内科护理学第十章第二节病毒性肝炎的护理

第十章第二节

病毒性肝炎病人的护理1案例导入患者，男性，55岁，诉乏力、纳差伴尿色加深1个月。患者精神萎靡，皮肤巩膜黄染。体检：T37.5℃，R21次/分，BP105/70mmHg,HR90次/分。外院查肝功能示：谷丙转氨酶445IU/L,总胆红素203.7umol/L,前白蛋白60g/L。B超提示：腹腔积液。问题：〔1〕请写出护理问题。〔2〕应采取哪些护理措施？23一、概述——定义病毒性肝炎简称肝炎,是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性传染病，临床表现为纳差、腹胀、乏力、恶心、呕吐、肝区疼痛、低热等病症，少数患者可出现巩膜皮肤黄染，或于颈前或上胸部出现蜘蛛痣。4一、概述——分类

一〕按病原学分类:甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。二〕按临床表现的特征分类:急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化。

5一、概述——流行病学

1、甲型肝炎传染源：主要是急性期病人和隐性感染者。传播途径：主要经粪-口传播。人群易感性：抗HAV阴性者均易感。感染后免疫力可持续终身。62、乙型肝炎传染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者均可传播乙型肝炎，慢性患者和HBsAg携带者是乙型肝炎最主要的传染源。传播途径：血液传播〔主要〕、生活密切接触传播〔次要〕、母婴传播。人群易感性：HBsAg阴性者均易感，感染或接种疫苗后出现抗-HBs-抗体者具有免疫力。73、丙型肝炎传染源：急、慢性病人和病毒携带者，尤以病毒携带者有重要的意义。传播途径：与乙型肝炎相似。人群易感性：各个年龄组均普遍易感。目前检测到的抗HCV并非保护性抗体。84、丁型肝炎传染源与传播途径与乙型肝炎相似。人类对HDV普遍易感。目前仍未发现HDV的保护性抗体。

5、戊型肝炎传染源与传播途径与甲肝相似。戊肝病人或隐性感染者是主要传染源，主要经粪-口传播。发病者主要见于成年人，孕妇感染HEV者病死率高。抗HEV多在感染后短期内消失。9一、概述——病理改变

其根本病变为肝细胞肿胀，气球样变性或嗜酸性变性，可有点灶状或融合性坏死或凋亡小体，炎症细胞浸润及库普弗细胞增生肥大。慢性病例可见肝纤维增生形成纤维间隔。肝衰竭可见肝细胞大量坏死。10二、护理评估——临床表现1、急性肝炎〔1〕急性黄疸型肝炎：分三期，病程1-4个月。1〕黄疸前期：平均持续5-7天。显著乏力、消化道病症等。2〕黄疸期：持续2-6周。发热消退，但尿色更黄，巩膜、皮肤黄染，约2周到达顶峰。肝大、质软，轻压痛，局部轻度脾大。血胆红素和转氨酶升高、尿胆红素阳性。3〕恢复期：平均持续4周。111、急性肝炎〔2〕急性无黄疸型肝炎仅表现为消化道病症，肝功能呈轻、中度异常。122、慢性肝炎〔1〕轻度：病情较轻，病症不明显，或虽有病症但肝功能仅1项或2项异常。〔2〕中度：病症、体征和实验室检查介于轻度和重度之间。〔3〕重度：有明显或持续出现的肝炎病症、体征，包括疲乏、纳差、厌油、腹胀、腹泻；面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌或肝、脾大。肝功能持续异常。133、重型肝炎〔肝衰竭〕〔1〕临床表现：1〕黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/L。2〕肝脏进行性缩小，出现肝臭。3〕出血倾向，凝血酶原活动度〔PTA〕低于40%4〕迅速出现腹水、中毒性鼓肠。5〕肝性脑病6〕肝肾综合征14〔2〕分型：急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭发病诱因多为起病后未适当休息、营养不良、嗜酒、服用损害肝脏药物、妊娠或合并感染等。15165、肝炎后肝硬化在肝炎根底上开展为肝硬化，表现为肝功能异常及门静脉高压。17二、护理评估——实验室及其他检查

1、血清酶检测2、血清蛋白检测3、血清和尿胆红素检测4、凝血酶原活动度检查5、血氨浓度监测6、肝炎病毒病原学〔标志物〕检测18〔1〕甲型肝炎：1〕血清-HAV-IgM：是HAV近期感染的指标，是确诊甲型肝炎最主要的标志物。2〕血清抗-HAV-IgG：为保护性抗体，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的患者。19〔2〕乙型肝炎HBsAg阳性见于HBV感染者。抗-HBs为保护性抗体，阳性提示可能通过预防接种或过去感染HBV并产生免疫力。HBeAg阳性是病毒复制活泼与传染性强的指标之一。抗-HBe抗体阳性一是HBV复制减少或停止，传染性较弱；另一种是HBV前C区基因发生变异，HBV复制仍然活泼，有较强的传染性，甚至病情加重。HBcAg阳性，说明HBV有复制，因检测难度较大，故较少用于临床常规检测。20IgM型抗-HBc抗体存在于急性期或慢性乙型肝炎发作期；IgG型抗-HBc抗体是过去感染的标志。乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸〔HBVDNA〕阳性提示HBV的存在、复制、传染性强。〔3〕丙型肝炎1)丙型肝炎病毒核糖核酸(HCVRNA):在病程早期即可出现。2)丙型肝炎病毒抗体〔抗-HCV抗体〕：是HCV感染的标志物而不是保护性抗体。21〔4〕丁型肝炎血清或肝组织中的HDAg和HDVRNA阳性有确诊意义。〔5〕戊型肝炎常检测抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG，两者均可作为近期感染的指标。22三、治疗要点

1、急性肝炎〔1〕一般及支持疗法〔2〕护肝药物〔3〕抗病毒治疗232、慢性肝炎〔1〕一般保肝药物和支持疗法〔2〕降转氨酶的药物〔3〕免疫调控药物〔4〕抗病毒治疗：干扰素、核苷〔酸〕类药物。〔5〕中医中药治疗：活血化瘀药物和抗纤维化治疗243、肝衰竭〔1〕一般治疗及支持疗法〔2〕促进肝细胞再生〔3〕并发症的防治1〕出血防治：止血药物；给予新鲜血浆或凝血因子复合物；H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁等；必要时使用环状十四氨基酸等生长抑制；出现DIC时，补充凝血成分，慎用肝素。

252627〔4〕人工肝支持系统〔ALSS〕和肝移植：目的是替代已丧失的肝功能，去除患者血中的毒性物质，延长生存时间，为肝移植赢得时机。〔5〕中医中药：可用茵栀黄注射液辅助治疗。28四、护理问题1、体温过高与病毒感染、继发感染、大量肝细胞坏死有关。2、有皮肤完整性受损的危险与胆盐沉着刺激皮肤瘙痒；腹水形成、长期卧床有关。3、有感染的危险与免疫功能低下有关。4、焦虑与病情反复、担忧疾病的预后有关。5、潜在并发症出血、肝性脑病、肾衰竭。29五、护理目标

1、体温下降至正常。2、保持皮肤完好、无腹水和肝肾并发症。3、对疾病的发生开展了解，生活规律、劳逸结合，并能做到有效预防并发症。4、无消极悲观情绪，正确对待疾病，鼓励患者树立战胜疾病的信心。30六、护理措施

〔一〕活动无耐力1、休息与活动急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝衰竭应卧床休息。肝功能正常1-3个月后可恢复日常活动及工作，防止过度劳累和重体力劳动。2、生活护理病情严重者需协助患者做好进餐、沐浴、大小便等生活护理。31〔二〕营养失调、低于机体需要量

1、介绍合理饮食的重要性2、饮食原那么〔1〕肝炎急性期：清淡、易消化、富含维生素的流食。如进食量太少，可遵医嘱静脉补充。〔2〕黄疸消退期：食欲好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐，应防止暴饮暴食。〔3〕肝炎后肝硬化、肝衰竭：可进低脂、低盐、高热量、高维生素、易消化的饮食；血氨偏高、有肝性脑病的前驱病症时应限制或禁食蛋白质；合并腹水、少尿者应限钠、限水。32〔4〕各型肝炎患者的饮食禁忌：不宜长期摄入高糖高热量饮食。腹胀者可减少产气食品的摄入。各型肝炎患者均应禁饮酒，防止脂肪变性和致癌。3、观察胃肠道病症4、评估患者营养情况33〔三〕出血

1、观察出血的表现应密切观察生命体征，注意出血程度。2、及时抽血查血型、血红蛋白及凝血功能等，并配血备用。3、告知患者不要用手挖鼻或用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙；注射部位交替使用，注射后局部至少按压10-15分钟；鼓励进食高维生素、易消化软食，禁食过硬和粗糙的食物。4、假设发生出血时，根据不同出血部位给以相应护理。34〔四〕干扰素治疗的不良反响

1、用药前宣教2、用药期间护理〔1〕发热反响〔2〕胃肠道反响〔3〕脱发〔4〕肝功能损害〔5〕神经精神病症〔6〕周围血象改变3、定期复查35〔五〕心理护理主动跟患者进行交流，抚慰患者，并耐心讲解疾病的发生开展过程，指导患者正确对待疾病，保持稳定、积极的情绪，加强锻炼，解释说明各项治疗及护理的目的，鼓励患者树立战胜疾病的信心。36〔六〕健康指导

1、疾病预防指导〔1〕甲型和戊型肝炎应预防消化道传播〔2〕乙、丙、丁型肝炎预防重点那么在于防止通过血液和体液传播2、保护易感人群3、意外暴露后的预防4、疾病知识指导5、用药指导与病情监测37七、护