处方及医嘱管理制度

处方及医嘱管理制度一、总则1.目的本制度旨在规范公司内部处方及医嘱的开具、审核、执行与管理流程，确保医疗服务的质量与安全，保障员工的健康权益，促进公司医疗工作的规范化、科学化开展。2.适用范围本制度适用于公司内部设立的医务室或与公司合作的外部医疗机构为公司员工提供医疗服务时所涉及的处方及医嘱管理。3.基本原则合法性原则：严格遵守国家相关法律法规及医疗卫生行业规范，确保处方及医嘱的开具与执行合法合规。准确性原则：处方及医嘱内容应准确、清晰，避免模糊或歧义，确保医疗信息的准确传达。安全性原则：充分考虑药物的安全性、有效性及相互作用，避免不合理用药，保障员工用药安全。及时性原则：医生应及时开具处方及医嘱，药师应及时审核调配，护士应及时执行，确保医疗服务的及时性。二、处方管理1.处方开具资质要求：只有具备执业医师资格且在公司医务室或合作医疗机构注册的医生，才有资格开具处方。书写规范：处方应使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合规定的电子处方系统开具，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。开具流程：医生在诊疗过程中，根据患者病情需要，合理选择药物，认真书写处方。处方开具后，医生应仔细核对处方内容，确保准确无误。2.处方审核审核人员：公司医务室或合作医疗机构的药师负责处方审核工作。审核内容：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。处方用药与临床诊断的相符性。剂量、用法的正确性。选用剂型与给药途径的合理性。是否有重复给药现象。是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。其他用药不适宜情况。审核结果处理：对于审核合格的处方，药师在处方上签字确认，并进行调配发药。对于审核不合格的处方，药师应及时与处方医师沟通，说明存在的问题，医师应根据情况进行修改或重新开具处方。如医师坚持原处方，药师应做好记录，并向上级报告。3.处方调配调配人员：由经过专业培训、取得相应资格的药师负责处方调配工作。调配要求：药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。调配药品时，应仔细核对处方与药品的名称、剂型、规格、数量、有效期等是否一致，确保调配准确无误。对贵重药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品，应严格按照相关规定进行调配。调配差错处理：如发现调配差错，药师应立即停止调配，采取相应措施纠正差错，并及时向患者或相关部门报告。对因调配差错造成的不良后果，应进行调查处理，采取措施防止类似差错再次发生。4.处方核对与发药核对人员：由另一名药师对调配好的药品进行核对。核对内容：再次核对处方与调配药品的一致性，包括患者姓名、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等。检查药品外观质量，确保药品无变质、损坏等情况。核对用药交代与指导内容是否准确、完整。发药：核对无误后，药师向患者发放药品，并进行详细的用药交代与指导，告知患者药品的用法、用量、注意事项等，解答患者的疑问。三、医嘱管理1.医嘱开具资质要求：同处方开具资质要求，只有具备执业医师资格且在公司医务室或合作医疗机构注册的医生，才有资格开具医嘱。书写规范：医嘱内容应当准确、完整，包括患者基本信息、医嘱日期和时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明药名、剂型、规格、剂量、用法）、各种检查和治疗、术前准备、医生签名等。医嘱应层次分明，内容清楚。同一患者的长期医嘱单和临时医嘱单应分开书写。长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。开具流程：医生根据患者病情变化，及时开具医嘱。开具医嘱后，医生应仔细核对医嘱内容，确保准确无误。2.医嘱审核审核人员：由公司医务室或合作医疗机构的护士组长或护士长负责医嘱审核工作。审核内容：医嘱的合理性，包括用药的必要性、药物选择的合理性、剂量和用法的正确性等。医嘱与患者病情的相符性。各项检查和治疗的必要性及安排的合理性。医嘱的完整性，包括患者基本信息、医嘱日期和时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、检查和治疗等内容是否齐全。审核结果处理：对于审核合格的医嘱，护士组长或护士长在医嘱单上签字确认，并安排护士执行。对于审核不合格的医嘱，护士组长或护士长应及时与医生沟通，说明存在的问题，医生应根据情况进行修改或重新开具医嘱。如医生坚持原医嘱，护士组长或护士长应做好记录，并向上级报告。3.医嘱执行执行人员：由经过专业培训、取得相应资格的护士负责医嘱执行工作。执行要求：护士接到医嘱后，应及时、准确地执行医嘱。对紧急医嘱，应立即执行；对一般医嘱，应在规定时间内执行。执行医嘱时，护士应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间等，确保执行准确无误。对需要双人核对的医嘱，如输血、特殊用药等，应严格按照双人核对制度执行。护士执行医嘱后，应在医嘱单上签全名，并注明执行时间。对于口头医嘱，护士应复诵一遍，经医生确认无误后方可执行。执行完毕后，应及时补记医嘱。执行差错处理：如发现执行差错，护士应立即停止执行，采取相应措施纠正差错，并及时向医生或相关部门报告。对因执行差错造成的不良后果，应进行调查处理，采取措施防止类似差错再次发生。4.医嘱停止与重整医嘱停止：当患者病情好转、出院或医嘱不再需要执行时，医生应及时开具停止医嘱。停止医嘱应注明停止日期和时间，并签名。医嘱重整：当患者转科、手术等需要重新调整医嘱时，应进行医嘱重整。医嘱重整时，在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝黑墨水或碳素墨水书写“重整医嘱”，再将需要继续执行的长期医嘱按原日期顺序抄录于红线下。新开的长期医嘱应按书写要求分别书写于原长期医嘱的下面，并注明日期和时间。重整医嘱后，医生和护士应核对重整后的医嘱内容，确保准确无误。四、监督与检查1.内部监督公司医务室或合作医疗机构应定期对处方及医嘱管理工作进行自查，检查内容包括处方及医嘱的开具、审核、调配、执行等环节的工作质量，发现问题及时整改。设立内部质量控制小组，定期对处方及医嘱进行抽查，对存在的问题进行分析总结，提出改进措施，不断提高医疗服务质量。2.外部监督接受卫生行政部门、药品监督管理部门等相关部门的监督检查，积极配合，如实提供有关资料。对相关部门提出的意见和建议，应认真整改落实，不断完善处方及医嘱管理制度。五、培训与考核1.培训定期组织医生、药师、护士等相关人员进行处方及医嘱管理知识培训，培训内容包括法律法规、专业知识、操作技能等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式，提高培训效果。鼓励员工参加外部培训和学术交流活动，及时了解和掌握最新的处方及医嘱管理知识和技术。