儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024年）解读课件

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南解读（2024）目录01前言02指南更新要点03主要内容解读前言01前言

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是儿童未确诊1型糖尿病（T1DM）的常见起病形式，也是已确诊糖尿病病程中常见的急性并发症。国内多中心数据显示儿童T1DM以DKA起病者占比接近60%，已确诊的T1DM患儿约5%在病程中仍可因感染、胰岛素治疗中断等因素发生DKA。10~19岁的T2DM患儿中DKA发生率约为11%，此外青少年起病的成人型糖尿病3、4、6和10型中均有DKA发生的案例报道。儿童DKA起病急，进展快，病死率为0.15%~0.30%，是糖尿病患儿死亡的主要原因，也增加了神经系统异常及肾功能损伤风险，因此规范儿童DKA的诊疗非常重要。

糖尿病酮症酸中毒是儿童糖尿病常见的急性并发症之一，尤其是1型糖尿病。该并发症进展迅速，严重者则累及多器官功能，甚至危及生命，及时识别及规范诊疗是降低其病死率和后遗症的唯一手段。今天将聚焦“儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）”，阐述区别于2009年版本指南的更新点，解释相关临床问题的推荐依据，补充说明未纳入指南但临床实践中关注的问题。指南更新要点02指南更新要点2024指南形式为临床实践指南，通过证据合成和评价为临床医师提供了关于儿童DKA严重程度分度、液体管理、胰岛素应用、脑水肿诊疗的循证依据，也对2009指南的临床问题进行了细化及调整。主要更新点为：（1）调整了DKA严重程度中诊断轻度的静脉HCO

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-界值。（2）补充了快速补液阶段液体选择的循证依据，规范了液体输注速度，并调整了第1小时的液体最大输注量。（3）补充了静脉应用短效胰岛素剂量的循证依据，规范了胰岛素应用剂量，降低了含糖液启动时的血糖值。（4）首次提供了应用碱性液的临床循证依据，规范并细化了其应用指征。（5）不再强调严格的24h传统补液或者48h均衡补液，而是推荐在24~48h完成补液。（6）规范并细化了治疗过程中如何补钾。（7）首次通过系统评价明确了脑水肿相关危险因素，规范了脑水肿治疗方式和时机。主要内容解读031.严重程度分度2024指南与ISPAD与CPS共识接轨，将诊断轻度DKA时HCO

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-的界值调整为<18mmol/L，与既往国内儿童糖尿病诊疗常规中“<15mmol/L”的界值相比有所升高，提升了警戒患者数量。vonOettingen等在1项纳入690例新发糖尿病患儿的横断面研究中发现，静脉血清HCO

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-与静脉pH呈对数性正相关，以<15mmol/L和<18mmol/L分别作为诊断轻度DKA的阈值时，灵敏度分别为82.1%和91.8%，而特异度为97.7%和91.9%；上述阈值在纳入197例患儿的验证队列中诊断的灵敏度分别为84.9%和100%，特异度分别为97.0%和89.6%。地区间经济水平、饮食习惯等差异造成了国内儿童糖尿病地区患病率差异，因此需要考虑到不同层级医疗机构的检测能力，静脉血清HCO

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-<18mmol/L能显著降低诊断的假阴性率，避免漏诊延误诊治。2.快速补液阶段胶体液溶质分子的特性使得其能在血管内维持较长时间从而增加血管内渗透压，但是并不适用于以脱水及酸中毒等代谢紊乱为特征的DKA患儿，因此在快速补液阶段仍首选以生理盐水为代表的晶体液。仅有3项小样本随机对照试验（RCT）比较了不同晶体液对DKA纠正（后续简称纠酮）时长的影响，Shafi和Kumar

发现生理盐水和3%NaCl溶液间未显示出时长差异，Williams等发现生理盐水和Plasma-Lyte液（等渗性多电解质平衡溶液）时长差异也无统计学意义，仅Yung等发现乳酸钠林格液在缩短重度DKA患儿的纠酮时长优于生理盐水。综合考虑治疗液体的可获得性、便捷性以及经济成本，2024指南更推荐首选生理盐水。此外，由于缺乏相应临床研究，快速补液阶段的液体量和液速难以达成共识，部分共识甚至规避了最大液量的说明。鉴于重症医学科关于低血容量性休克液体管理的理念有所更新，2024指南推荐的第1小时的快速生理盐水量为10~20ml/kg，并且需要根据是否合并休克，调整输注速度，若无休克可稍缓（30~60min）输入，若有则加快（10~15min）输入，以保证尽快恢复外周循环灌注，并且将第1小时的最大液体量从30ml/kg调整为40ml/kg。3.胰岛素的合理应用2009指南在补液1h后推荐的胰岛素剂量为0.10U/（kg·h），而2024指南汇总了3项RCT的Meta分析表明0.05U/（kg·h）与0.10U/（kg·h）两种胰岛素剂量对血糖降至14mmol/L以下的时长、纠酮时长的影响、低钾血症以及低血糖的发生率并未显示出有统计学意义的差异，因此推荐“0.05~0.10U/（kg·h）”剂量范围

。足量的静脉胰岛素治疗能有效抑制脂肪分解、酮体生成及降低血糖，2024指南中反复强调胰岛素剂量需要动态调节并细化了不同临床情况下的剂量选择：优先选择0.10U/（kg·h），但初始血糖低于14mmol/L或5岁以下的小年龄患儿则优先选择0.05U/（kg·h），但并不表明胰岛素剂量可以一成不变，需要根据血糖监测及时调整。关于治疗中胰岛素最低剂量的问题，缺乏证据，2024指南建议含糖液浓度调整至最大时，血糖下降速度仍>5mmol/h可将胰岛素调至最低剂量0.03U/（kg·h），与ISPAD共识一致，但CPS共识从静脉过渡到皮下注射胰岛素治疗的角度，建议最低不能低于0.025U/（kg·h）。3.胰岛素的合理应用仅有1篇纳入50例轻、中度DKA的儿童RCT研究表明每2小时1次皮下应用0.15U/kg的速效胰岛素可以替代静脉小剂量胰岛素。虽然该方案能简化胰岛素给药、降低住院费用，但是对于血糖下降速度的处理不如静脉应用胰岛素便捷，也没有可供参考的剂量调整方案，因此2024指南未纳入“如何皮下胰岛素纠酮”的临床问题，然而治疗指南获益人是经验不足的医师以及生活在偏远经济落后地区就医不便的患儿，因此该疗法对于特殊群体仍具有实用价值。在轻度DKA或暂时无法静脉输液的情况下可参考ISPAD共识，间隔2h皮下注射1次0.15U/kg速效胰岛素，或间隔4h皮下注射1次0.13~0.17U/kg的短效胰岛素，根据下次注射前的血糖水平酌情调整剂量或间隔时长。4.液体疗法的选择2009指南提供了24h传统补液和48h均衡补液方式，首推48h均衡补液，只需考虑累积丢失量和生理维持量而不需要额外考虑快速补液的液体量以及继续丢失量。2024指南在准备阶段的临床调研中发现，对于轻度DKA患儿部分医疗机构仍采用24h传统补液法，2009指南发布后48h均衡补液法也未完全推行，由于缺乏临床对照研究，无法证实何种方式更具优势。此外国外儿科急救护理应用研究网络中DKA的液体疗法为36h补液（先快后慢）和48h补液（匀速）法的对比，根据Hamud等

纳入2篇RCT的Meta分析表明36h补液法缩短了纠酮时长，且脑水肿的风险不会增加；随后Rewers等多中心RCT研究又表明36h补液法会增加高血氯性代谢性酸中毒的发生风险。因仍缺少补液疗法的临床研究，难以支撑更高等级的循证依据，因此在2024指南推荐意见的基础上，建议轻度及中度DKA以24h补液法为主，只有重度DKA首先推荐48h补液法，需要结合实际临床评估个体化治疗，轻度亦可口服补液纠酮，中度DKA也可根据患儿脱水程度，选择48h液体疗法。4.液体疗法的选择因此2024指南推荐维持补液期间的主体应当为0.45%~0.9%的NaCl溶液（灭菌注射用水与0.9%的NaCl溶液等量配比可得0.45%的NaCl溶液），仍强调实际临床工作中需要根据患儿的渗透压变化调整合适的液体张力而非一成不变。体型肥胖的DKA患儿在诊治过程中临床实际问题更多，在维持补液阶段不可能根据体重无限制给予液体，大部分共识（包括2024指南）均未说明该问题的临床处理。CPS共识仅推荐≥40kg的患儿液速为4ml/（kg·h）（最大不超过250ml/h）；国外推荐意见不一定适合国内，且国内不同地区维持补液阶段生理需要量计算也常采用不同方式，2024指南未达成较一致的共识，建议采用体表面积法计算维持补液量，即1200~1500ml/m

2（按体表面积计算公式，最大体表面积为1.73m

2），患儿年龄越小，每平方米体表面积液体量越多；大体重患儿不仅需要考虑脱水评估程度也要考虑心功能，需要根据实际情况计算每平方米体表面积的液体量，上述临床经验仅供参考。5.补钾时含钾液的钾浓度DKA患儿治疗前血钾既可能升高、正常，也可降低，但酸中毒纠正或胰岛素应用会导致治疗过程中血钾进行性降低，严重低钾不仅与心律失常有关，还是导致死亡的独立危险因素。2024指南中建议补钾浓度需要依据补钾前的血钾水平灵活调整，并首次在共识中将初始血钾水平分层

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：高钾（≥5.5mmol/L）、正常水平（3.5~5.5mmol/L）、低钾（2.5~3.5mmol/L）及严重低钾（<2.5mmol/L），建议血钾正常时补钾浓度为40mmol/L（0.3%），低钾时候补钾浓度为60mmol/L（0.45%），并规定了静脉补钾的最大速率为0.5mmol/（kg·h）。同时补充说明了如何调整高钾和严重低钾时的治疗，前者需要在血钾降至正常且有尿时才可以应用含钾液，后者需要暂缓胰岛素应用直到血钾≥2.5mmol/L。一般情况下胰岛素在快速补液1h后，但2024指南强调了严重低钾时可以在快速补液期间开通其他静脉通道进行补钾，与ISPAD共识保持一致。6.碱性液的应用时机规范的液体疗法以及胰岛素的应用会促进有机酸代谢，因此治疗过程中一旦发现酸中毒未缓解应当首先考虑治疗不规范或高氯性代谢性酸中毒，不能激进应用碱性液。儿童碱性液的应用证据多数来自上世纪的临床研究，且结论不太一致，如Okuda等发现碳酸氢钠治疗延长了纠酮时长；Green等

发现碳酸氢钠治疗与对照组在纠酮时长的差异无统计学意义，反而住院时间有所延长。关于碱性液的推荐意见并不一致，如BSPED、NICE及CPS共识完全不推荐应用碱性液，意大利儿童糖尿病学会和ISPAD共识则认为在血钾>6.9mmol/L、pH<6.9及心脏收缩力下降时可以应用碱性液。2024指南首次提供了此临床问题的定性证据，纳入4个回顾性病例对照研究的系统评价提示碳酸氢钠会增加脑水肿发生风险（riskdifference，危险度差=0.13），因此仍建议慎重应用碱性液。7.脑水肿的诊治DKA治疗过程中出现的脑水肿是致死性并发症之一，主要机制是细胞外液渗透压降低诱导的脑细胞水肿或代谢紊乱诱发的血脑屏障的血管通透性降低，约1%的患儿会在治疗的12小时内出现脑水肿，该并发症的发生率随着T1DM发病率升高亦呈上升趋势。临床诊疗中难以预测脑水肿，尤其是在症状不典型的亚临床期时，根据Muir等制订的临床诊断标准，其诊断灵敏度和特异度分别高达92%和96%，因此2024指南依旧沿用该标准，并与其他共识保持一致。明确脑水肿相关的危险因素可以提高诊治时的警惕性，各学会制订的共识中危险因素的证据均来自不同的回顾性研究，无定性总结，因此2024指南首次通过系统评价为脑水肿的危险因素提供了循证证据。明确规定了严重酸中毒（静脉pH值越低、HCO

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-和PaCO

2越低）是最重要的危险因素，新诊断糖尿病、静脉血糖越高以及尿素水平越高也是需要关注的危险因素。7.脑水肿的诊治Glaser等实施的前瞻性RCT研究结果表明治疗期间的校正钠水平下降与治疗期间的格拉斯哥昏迷评分降低无关，而2024指南中的系统评价也显示校正钠水平以及渗透压与脑水肿的关联不具有统计学意义，近期研究表明DKA引起的脑灌注异常和过度炎症状态可能是脑水肿的重要原因，因此不再强调“血钠升高缓慢或校正钠水平降低是脑水肿的危险因素”，但不代表纠正低钠不重要。此外还细化了治疗方法，考虑到甘露醇其快速利尿作用对外周灌注的影响，将其应用间隔调整至2h以上，推荐剂量为0.5~1.0g/kg，对于不能耐受的小年龄小体重患儿剂量可降至0.25g/kg。虽然3%NaCl溶液具有降低颅内压并改善神经元细胞水肿的作用，但Decourcey等回顾了美国10年间合并脑水肿的DKA的患儿发现，3%NaCl治疗的患儿病死率比甘露醇高，因此2024指南强调要慎用3%NaCl，并参考已发表的回顾性病例系列研究，将2009指南中3%NaCl的“5.0~10.0ml/kg”的剂量范围调整为“2.5~5.0ml/kg”，仅适合在多次甘露醇治疗无好转或血钠进行性降低的患儿中应用。8.关注低磷血症2024指南在前期调研时发现了临床医师对于补磷存在疑虑，儿童补磷研究缺乏，成人队列中20世纪80年代的前瞻性研究也表明补充磷酸盐并不能改善纠酮时间，因此最终未形成该问题的推荐意见

。DKA会导致近端肾小管磷酸盐重吸收减少，尿磷排泄增多，但是在治疗前可能因为脱水导致的体液浓缩而出现高磷血症，而液体疗法可能导致血磷稀释，此外应用胰岛素也会导致磷从细胞内转移至细胞外，因此50%~60%的DKA患儿会在治疗过程中出现低磷血症。低磷引起细胞磷酸化受限，尤其是2，3-二磷酸甘油酸合成减少会导致组织氧合受限，成人DKA队列中已经发现与低磷血症相关的并发症，如代谢性脑病、心律失常、呼吸衰竭、近端肌肉功能障碍以及横纹肌溶解等，而合并横纹肌溶解时有10%~40%患者会出现急性肾衰竭，因此需要重视低磷血症。ISPAD共识中建议严重低磷血症（<1mg/dL，即0.32mmol/L）时无论是否合并上述临床表现均需静脉补磷，未达到严重水平也可预防性补磷（口服或静脉均可）。在实际临床诊治中，意识较清的患儿中几乎未采用过静脉补磷的方式，即使是较严重低磷血症，采用口服补磷的方式也有效果，建议血磷低于2mg/dL时可口服磷酸盐制剂（磷酸盐口服液，90ml/瓶，1ml含磷元素约5.3mmol），初始剂量每日为30~80mmol磷元素，根据血磷水平，分3~4次稀释后口服，4~6h监测1次血磷，酌情调整下次用量，上述经验仅供参考。9.DKA与DKA合并高血糖高渗状态治疗的差异性2009指南提及了高血糖高渗状态（HHS），但未提供治