drg病案管理制度

drg病案管理制度一、总则（一）目的为加强医院病案管理，规范病案书写、收集、整理、归档、存储、检索、利用等工作流程，提高病案质量，保障医疗信息的准确性、完整性和安全性，促进医疗服务质量的持续改进，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、职能部门及全体医务人员在病案管理工作中的行为规范。（三）基本原则1.依法合规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准规范，确保病案管理工作合法、合规、有序进行。2.质量第一原则：强化病案质量意识，把提高病案质量贯穿于病案管理的全过程，确保病案能够准确反映医疗服务过程和医疗质量水平。3.科学管理原则：运用现代信息技术和科学管理方法，优化病案管理流程，提高工作效率和管理水平。4.安全保密原则：加强病案信息安全管理，保护患者隐私，防止病案信息泄露、篡改和丢失。二、组织与职责（一）病案管理委员会1.组成：由医院分管领导、医务部门负责人、临床科室主任、病案室负责人等组成。2.职责：制定和修订病案管理制度、工作流程和质量标准。定期对病案质量进行检查和评估，分析存在的问题，提出改进措施并督促落实。协调解决病案管理工作中的重大问题，指导和监督病案管理工作的开展。（二）医务部门1.职责：负责组织、协调和指导全院病案管理工作，制定病案管理工作计划并组织实施。对临床科室的病案书写质量进行监督检查，定期组织病案质量讲评，提出改进意见和建议。负责与医保部门沟通协调，确保病案信息准确、完整，符合医保结算要求。参与医疗纠纷的处理，提供相关病案资料作为证据支持。（三）病案室1.职责：负责病案的集中统一管理，包括病案的收集、整理、归档、存储、检索、借阅等工作。建立病案质量监控机制，定期对归档病案进行质量检查，对存在问题的病案及时反馈给临床科室并督促整改。负责病案信息的统计分析工作，为医院管理决策提供数据支持。负责病案的数字化建设，实现病案信息的电子化存储和共享，提高病案管理效率和服务水平。做好病案库房的管理工作，确保病案存储安全，防止病案损坏、丢失。（四）临床科室1.职责：负责本科室病案的书写、收集、整理和初步质量自查工作，确保病案内容真实、准确、完整、规范。按照医院规定的时间和要求，及时将本科室出院病案提交给病案室。配合病案室做好病案质量检查、反馈和整改工作，对存在的问题及时进行分析和改进。负责本科室病案的借阅管理工作，严格按照规定办理借阅手续，确保病案安全。（五）医技科室1.职责：负责本科室检查、检验报告的书写和审核工作，确保报告内容准确、规范，并及时将报告送达临床科室。协助临床科室做好相关病案资料的收集和整理工作，确保病案信息的完整性。按照医院要求，提供必要的病案信息支持，配合医疗纠纷处理和医保结算等工作。三、病案书写（一）基本要求1.病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.住院病案首页应当按照国家卫生健康委规定的格式和内容填写，项目齐全、准确，不得漏项、错项。3.病程记录应当及时、准确、完整地反映患者病情变化、诊疗过程和医师的分析判断、处理意见等，上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录等应当符合相应的规范要求。4.医嘱单应当内容准确、清晰，开具及时，执行时间准确，并有执行者签名。5.手术记录应当详细记录手术过程、术中发现及处理情况，术后首次病程记录应当及时总结手术效果、术后注意事项等。6.护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整，能够反映患者的护理情况和病情变化。（二）书写规范1.病案书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.字迹应当清晰、工整，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。3.各种记录应当按规定的格式和内容书写，眉栏、页码填写齐全。4.医师应当按照要求在规定时间内完成病案书写，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（三）质量控制1.临床科室应当建立病案质量自查制度，由科室主任或质控医师负责对本科室出院病案进行定期检查和抽查，发现问题及时整改。2.医务部门应当定期组织对全院病案质量进行检查和评估，检查结果纳入科室和个人绩效考核。3.病案室在病案归档前应当对病案质量进行再次检查，对不符合质量要求的病案退回临床科室补充或修改。四、病案收集与整理（一）收集1.临床科室应当在患者出院后[X]个工作日内，将整理好的病案提交给病案室。2.病案内容应当包括住院病案首页、入院记录、病程记录、医嘱单、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告、病理报告、体温单等。3.医技科室应当在检查、检验结果出具后及时将报告送达临床科室，临床科室应当将相关报告整理粘贴在病案相应位置。（二）整理1.病案室收到临床科室提交的病案后，应当对病案进行认真核对，确保病案资料齐全、完整。2.按照病案整理规范，对病案进行排序、装订，去除金属物品，保持病案整洁、整齐。3.对病案中的各种记录进行编号、标注页码，确保病案内容的连续性和完整性。五、病案归档（一）归档流程1.病案整理完成后，病案室应当按照一定的分类标准和编号规则进行归档。2.归档时应当建立病案索引，记录病案的基本信息、存放位置等，便于检索和查询。3.归档后的病案应当按照年份、月份、病案号顺序依次排列存放，确保病案存放有序，便于查找。（二）归档质量要求1.归档病案应当内容完整、准确，排序规范，编号清晰。2.病案室应当定期对归档病案进行清点和核对，确保病案数量准确，无丢失、损坏等情况。六、病案存储（一）存储环境1.病案库房应当保持清洁、干燥、通风良好，温度控制在[X]℃[X]℃之间，湿度控制在[X]%[X]%之间。2.库房应当配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施设备，确保病案存储安全。（二）存储方式1.采用纸质病案与电子病案相结合的存储方式，纸质病案应当分类存放于病案架上，电子病案应当存储于医院信息系统服务器中，并定期进行备份。2.对重要的纸质病案应当进行缩微处理，以便长期保存和查阅。（三）存储期限1.住院病案的保存期限按照国家规定执行，一般不少于[X]年。2.涉及医疗纠纷、医疗事故等的病案应当永久保存。七、病案检索（一）检索方式1.提供手工检索和计算机检索两种方式，方便医务人员查询病案信息。2.手工检索应当按照病案索引进行查找，计算机检索应当通过医院信息系统输入相关关键词进行检索。（二）检索要求1.检索结果应当准确、完整，能够满足医务人员的查询需求。2.对检索过程和结果应当进行记录，以便查询和统计分析。八、病案借阅（一）借阅范围1.因医疗、教学、科研等工作需要，本院医务人员可以借阅病案。2.外单位因工作需要借阅病案的，应当按照相关规定办理手续。（二）借阅手续1.本院医务人员借阅病案时，应当填写借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。2.外单位借阅病案时，应当提交单位介绍信、借阅人员有效身份证件等材料，经医院医务部门审核同意后，到病案室办理借阅手续。3.借阅病案应当在规定时间内归还，如需续借，应当重新办理手续。（三）借阅管理1.病案室应当建立病案借阅登记制度，详细记录借阅时间、借阅人员、病案号、归还时间等信息。2.借阅人员应当妥善保管借阅的病案，不得转借他人，不得擅自涂改、复印、损毁病案。3.对逾期未归还的病案，病案室应当及时催还，并暂停该借阅人员的病案借阅权限。九、病案复印与复制（一）复印与复制范围1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等可以按照规定申请复印或复制病案资料。2.复印或复制的病案资料应当包括住院病案首页、入院记录、病程记录、医嘱单、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告、病理报告、体温单等客观病历资料。（二）申请手续1.患者本人或其代理人申请复印或复制病案资料时，应当提交有效身份证件和有关证明材料。2.保险机构申请复印或复制病案资料时，应当提交保险合同、承办人员有效身份证件等材料。3.公安司法机关申请复印或复制病案资料时，应当提交采集证据的法定证明及执行公务人员有效身份证件等材料。（三）复印与复制管理1.病案室应当对申请复印或复制的病案资料进行审核，符合规定的，应当及时办理复印或复制手续，并加盖病案室印章。2.复印或复制病案资料应当按照规定收取费用。3.对涉及患者隐私的病案资料，应当严格按照规定进行复印或复制，确保患者隐私安全。十、病案统计分析（一）统计内容1.病案室应当定期对病案信息进行统计分析，统计内容包括住院人数、病种分类、疾病谱、手术例数、平均住院日、治愈率、好转率、死亡率等。2.根据医院管理需要，还应当对其他相关信息进行统计分析，如医疗费用、医保结算情况等。（二）分析方法1.采用统计学方法对病案数据进行分析，如描述性统计分析、相关性分析、趋势分析等。2.结合医院实际情况，对统计结果进行深入分析，找出存在的问题和原因，提出改进措施和建议。（三）结果应用1.病案统计分析结果应当及时反馈给医院相关部门和临床科室，为医院管理决策、医疗质量控制、学科建设等提供数据支持。2.根据统计分析结果，制定针对性的管理措施和改进方案，不断提高医院医疗服务质量和管理水平。十一、病案安全与保密（一）安全管理1.加强病案库房的安全管理，配备必要的安全设施设备，如消防器材、监控设备等，确保病案存储安全。2.建立病案信息安全管理制度，规范病案信息系统的操作和管理，防止病案信息泄露、篡改和丢失。3.定期对病案信息系统进行维护和