腰腿痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案2017

腰腿痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案2017本病是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经，而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合征。诊断：疾病诊断中医诊断标准：参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行：1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛病史;2.常发生于青壮年;3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱;6.X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理曲度变直，病变椎间隙可变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。西医诊断标准：参照实用骨科学(第三版)：(二)证候诊断1.气滞血瘀型：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2.寒湿痹阻型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3.湿热痹阻型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4.肝肾亏虚型：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。(三)鉴别诊断与腰椎管狭窄症相鉴别，腰腿痛并有典型间隙性跛行。卧床休息后症状可明显减轻或消失，脊柱后伸体位疼痛加重，。本病多因黄韧带肥厚和中央型腰椎间盘突出压迫硬膜囊引起，CT、椎管造影可明确诊断。与梨状肌综合症相鉴别，本病特点为腰腿痛，压痛点位于梨状肌或环跳穴处，腰部无明显压痛点。直腿抬高60°以内可致疼痛加重，超过60°疼痛反而减轻，梨状肌紧张试验可呈阳性。腰部功能正常，直腿抬高试验阴性。治疗方案(一)康复运动疗法1背部及核心肌力训练：收腹训练、体侧弯训练、坐式交错抬臂提臀训练、侧卧式交错抬臂提臀训练2平衡训练：侧踢训练、向后踢腿训练、肱二头肌弯举训练、前提举训练、侧提举训练、蹲举训练。3牵伸训练：背部置球牵伸、躯干侧方置球牵伸、SDS球上俯卧牵伸。4下肢肌力训练：蹲举训练、弓步训练、提踵训练。(二)手法治疗1常规推拿手法：按、摩法、滚法、扳法、牵抖法、滚摇法。2.麻醉下推拿手法适应症:腰椎间盘突出症中椎间盘向左后及右后突出，患者有神经根压迫症状者。操作方法:(1)直腿抬高压足法：(2)脊柱旋转法，(3)压腰蹲提法(4)后伸按压法。(三)局部注射治疗1.水针穴位注射特色治疗取穴：以足太阳膀胱经腧穴为主常用穴位：委中肾俞大肠俞腰阳关环跳阿是穴常用：药物复方当归注射液6ml，维生素B12注射液1ml,10%葡萄糖注射10ml，混合液于注射，每穴位约5-10ml,隔日/次。操作方法：注射点进行常规消毒，快速进针，缓慢提插，找到“酸、麻、胀”等特殊反应点，回抽无血即可推注药物，尽量避开针刺疼痛点注药，拔针后按压1—3分钟，无渗血可用无菌输液贴覆盖针眼。2.骶管注射治疗药物：生理盐水20ml,醋酸可的松1ml,维生素B12注射液2ml,2%利多卡因6ml,1周/次，最多5次。操作方法：患者俯卧位，下腹部垫枕头或其他物品使椎管向后上方呈30-45°角，两足分开30cm,找到骶裂孔，严格消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，用9号腰穿针与骶骨角成30-45°角刺入4.5-5.5cm,拔出针芯如无脑脊液流出即可注入药物，注入速度要慢，约2-5分钟注完，注药时患者感骶尾部胀麻，并逐渐扩展至双下肢，术后患者感疼痛减轻。(四)腰椎牵引：主要采用骨盆牵引法，适用于早期患者或反复发作的急性患者。牵引重量一般从自身体重的60%开始，渐增到相当于自身体重或增减10%左右，20～30min/次，1次/d。(五)物理治疗：直流电药物离子导入、超短波疗法、中频疗法、静电疗法、磁疗法、红外线、蜡疗等。(六)针灸治疗：按照“腰背委中求”理疗选穴。常用穴位肾俞、环跳、委中、承山等穴位。(七)小针刀疗法用于腰椎间盘突出症伴有腰部肌肉痉挛疼痛，或腰部神经因肌肉筋膜痉挛受到卡压引起疼痛麻木者。(八)中药熏洗治疗(九)药物治疗1.辨证选择口服中药汤剂、中成药证型治法方药组成中成药气滞血瘀型活血通络桃红四物汤加减桃仁、红花、熟地、川芎、当归、牛膝、赤芍、泽兰等泽兰(伤1号)合剂寒湿痹阻型祛风除湿，活血止痛苓桂术甘汤、小活络丹加减茯苓、桂枝、白术、甘草、地龙、制南星、制川乌、制草乌、乳香、没药等湿热型清热利湿当归拈痛汤加减白术当归丹参苦参升麻苍术葛根防风等肝肾亏虚型：补肝肾，强筋骨、止痹痛、祛风湿独活寄生汤加减独活、防风、川芎、牛膝、秦艽、杜仲、当归、茯苓、桑寄生、党参、熟地黄、白芍、细辛、甘草、肉桂等益气续骨（伤4号）合剂2.静脉滴注中药注射液：活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参川芎嗪、丹红注射液、灯盏细辛注射液、三七总皂甙注射液。(十)护理急性发作期的患者，注意观察病人疼痛的部位、性质、与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤感觉异常等情况。卧床患者，定期翻身并行皮肤护理，预防压疮。注意患者有无二便功能障碍。对于硬膜外腔阻滞麻醉施以大推拿手法治疗患者，术后密切观察病人的腰腿疼痛、双下肢感觉、运动情况。三、疗效评定疼痛评定：VAS(视觉模拟评分法)功能评定：JOA下腰痛评分表(JOA评分，改善指数，治疗后评分改善率)临床评定：治愈：原有症状消失，肌力、感觉正常，能参加正常劳动和工作。好转：原有症状减轻，肢体功能改善。未愈：症状无改善。四、中医治疗难点分析及解决思路1椎间盘突出物纤维化或钙化：难点分析：腰椎间盘突出症的纤维化及钙化的髓核位置较固定，易形成腰椎间盘突出与神经根粘连、卡压、椎管狭窄，属于不可逆型椎间盘突出，不能使其复位。解决方法：故治疗时重视防治，中止迁延演变使椎间盘突出物纤维化及钙化，行腰背部肌力训练，平衡功能训练，纠正不良姿势，避免腰