高位复杂性肛瘘挂线治疗

高位复杂性肛瘘挂线治疗肛瘘是肛管或直肠下段同肛门之间或邻近组织、器官之间，因病理性原因形成的不正常通道。高位复杂性肛瘘，又称难治性肛瘘，病情复杂，容易复发。对于肛肠科医生来说，一直是个棘手的问题。现临床上多采用挂线疗法，挂线的作用机制多认为，慢性切割，异物刺激，引流及标志。挂线方法及分类多种，从线的作用可分为虚线、实线、浮线、拖线[1]。挂线疗法在高位复杂性肛瘘应用有所不同，综述如下。1虚线即为引流作用，挂线作为良好的引线，可很好地预防感染。部分肛瘘经充分的引流后，可自愈[2]。1.1短期挂线引流术临床报道有效，此法完全保留了括约肌，对肛门功能影响较小，但复发率极高。Williams[3]运用此法治疗复杂性肛瘘14例，复发率14%。Buchaman[4]治疗复杂肛瘘，随访6个月，复发率为30%，15个月复发率为55%，60个月复发率为75%。因此临床运用时需谨慎。国内曹永清等[5]设计采用隧道式托线引流法，采用“分批拆线”，“药线”脱管，取得满意效果。1.2长期挂线引流术国外在治疗复杂性肛瘘中也采用“seton”法，用不吸收线置于瘘道，不紧线仅作引流，可持续2～3年[6]。国内多以此法运用在克罗恩肛瘘及AIDS伴发肛瘘形成的患者。主要作用是限制症状和保护肛门功能。1.3高位虚挂线引流术一般在处理内口切口的上方以双股橡皮筋做虚挂，瘘管过高亦可置入辅助引流管，便于引流及冲洗。处理全马蹄或半马蹄肛瘘时，需在瘘道及感染间隙死腔最大处均作虚挂引流。钱海华[7]等运用高位虚挂结合药捻换药治疗高位复杂性肛瘘60余例，随访3个月～3年，仅有1例复发，取得很好的疗效。2实线通过橡皮筋的持续弹力慢性切割肛直环，随切随长，避免了肛直环的锐性切断而致的肛门失禁[8]。2.1一期切割挂线术临床上在治疗高位肛瘘有广泛应用，Willimas认为女性前侧高位经括约肌肛瘘最佳的治疗方法是采用切开挂线治疗[3]。Isbister[9]治疗经括约肌间肛瘘47例，随访1年，1例复发，肛门失禁30%。Minnesota治疗13例高位肛瘘，随访2年没有复发，但7例有肛门轻度失禁[3]。丁义江认为传统的切开挂线时间长、病人痛苦大，提出术中敞开病灶，非全程挂线，后期切开挂线部[6]。2.2二期切割挂线术高位肛瘘伴难处理残腔，先挂线引流，2～3周后，待残腔缩小后再紧线，完成切割作用[10]。2.3切开挂线术对于高位复杂性肛瘘的治疗，如全部挂线，术后疼痛剧烈，病程长，费用高。因此在切割挂线基础上设计了高位挂线，低位切开的术式。改良方法众多。2.3.1高位挂线低位切开缝合术苏开荣[11]等采用此法治疗高位复杂性肛瘘68例，一次治愈65例，2次治愈2例，3次治愈1例，治愈率100%，平均时间25.1d。廖治先等运用高位挂线低位切开缝合引流术治疗高位复杂性肛瘘，治愈率100%，愈合时间较传统切开法明显缩短[12]。2.3.2定向挂线术沈习来[13]采用定向挂线治疗高位肛瘘，使挂线按照手术者设定的方向缓慢切割、引流，即通过改变肛管与瘘管两侧橡皮筋的压力面积来产生压强差，导致不同的切割速度和距离以达到定向切割的目的。与传统挂线比较，此术式能有效地避免传统挂线导致的后遗症，临床取得良好效果。2.3.3主管挂线支管浮线改道引流术肖胜雄[14]采用此法治疗复杂性肛瘘46例，相比传统切开挂线术，此术式在近期手术后疼痛，排便、排尿困难上较传统手术明显减轻，远期疗效亦较传统方法效果好。2.3.4主管切开挂线支管旷置术张国旗等[15]应用此法治疗复杂性肛瘘32例，全部治愈，时间3～5周不等，无肛门失禁、肛门变形等并发症。随访3个月～4年未见复发病例。签名：年月日导师评语：高位复杂性肛瘘治疗成败的关键在于：必要的术前检查(1)参照Goodsall定律，肛门指诊可触及硬结或凹陷，能大致确定内口位置，瘘管走向。(2)对于高位复杂性肛瘘，术前碘油造影，直肠肛管腔B超，对瘘管的分辨率很好，螺旋CT三维重建能清晰显示瘘管行径，MRI亦多用于肛瘘的诊断。术前肛管直肠压力测定(MAP)能准确测试肛门括约肌张力、直肠顺应性、肛管直肠感觉和直肠抑制反射，可术前评估肛瘘患者的肛门括约肌功能，有助于手术方式的选择和确定。(3)复发性的复杂性肛瘘应首先排除结核、Crohn病、溃疡性结肠炎等因素。内口的处理复杂性肛瘘的病因多为肛腺的反复感染并形成多个支管。由于括约肌收缩及肉芽增生堵塞，造成内口难以寻找；临床亦多见医源性内口。复发性肛瘘多数存在内口处理不当的情况。因此，有人提出“重内口，轻支管”的治疗原则[8]。可见内口治疗的重要性。重视肛门功能的保护外括约肌深层是构成肛管直肠环的主要组成部分，对肛门的括约功能起着重要作用，此肛管直肠环一旦切断损伤，必然导致肛门失禁[16]。彻底的清创与肛门功能的保护是矛盾的，高位复