抗菌药物及其临床应用

抗菌药物及其临床应用9月抗菌药物的作用机制抗菌药物分类抗菌谱抗菌药物滥用病例分析抗菌药物合理应用234561抗菌药物作用机制1重要有如下5点如B内酰胺类、万古霉素、杆菌肽、磷霉素。细胞壁的重要成分是粘肽，是由短肽互相连接，形成的网状构造。抗菌药物的作用机制如氨基糖苷类、氯霉素、红霉素、四环素、林可霉素类等。1.阻断细胞壁的合成2.影响菌体蛋白质的合成如多粘菌素、多烯类（制霉菌素）和咪唑类（克霉唑、咪康唑、酮康唑等）。3.影响细菌细胞膜的通透性1重要有如下5点如磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼等。抗菌药物的作用机制如喹诺酮类（DNA）、利福平(RNA)、阿糖腺苷、新生霉素等。4.影响细菌叶酸的合成5.影响核酸代谢抗菌药物的作用机制抗菌药物的分类抗菌谱抗菌药物滥用病例分析抗菌药物合理应用34561抗菌药物的分类22抗菌药物的分类抗菌药物含抗生素和化学合成的抗菌药物抗生素是指来源于微生物的代谢产物或其半合成产品，广义的抗生素包括抗菌抗生素和抗肿瘤抗生素。我院既有的抗生素有（β内酰胺类、头孢类、大环内酯类、林可酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类等）。化学合成抗菌药是指通过化学合成得到的和抗生素具类似抗菌作用的药物。我院既有品种有（喹诺酮类、咪唑衍生物、硝基呋喃类、抗真菌药等）2抗菌药物的分类一、-内酰胺类1、青霉素类：如青霉素、苄星、阿莫、阿莫西林克拉维酸钾、苯唑、氨苄、哌拉、替卡、萘夫、阿洛、羧苄、氟氯等。2、头孢类：一代（头孢唑林（含五水）、头孢拉定、头孢氨苄、头孢硫脒），二代（头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安、头孢孟多），三代（头孢曲松、头孢他啶、噻肟、唑肟、头孢哌酮等）。四代（头孢吡肟）3、其他-内酰胺类：氨曲南。4、头霉素类：头孢美唑、头孢西丁属头霉素类，但因其构造及作用类似头孢二代，习惯上归于头孢二代。5、与-内酰胺酶克制剂配伍的-内酰胺类抗生素复方制剂：阿莫西林克拉维酸钾、替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦钠等。2抗菌药物的分类二、碳青霉烯类亚胺培南－西司他汀钠、美罗培南2抗菌药物的分类三、大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素（甲红霉素）、地红霉素、罗红霉素等2抗菌药物的分类四、喹诺酮类为一类化学合成的抗菌药物；诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星（针剂、片剂）2抗菌药物的分类五、林可酰胺类氯林可霉素（克林霉素）、林可霉素2抗菌药物的分类六、磺胺类复方磺胺甲恶唑片、磺胺嘧啶2抗菌药物的分类七、氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星2抗菌药物的分类八、四环素类多西环素2抗菌药物的分类九、糖肽类万古霉素（国外）、去甲万古霉素（国内）国外的是由东方链霉菌培养所得，国内的是由放线菌万23号培养所得，国内的重要含的是去甲，其效价高于国外的万古，每0.4g的抗菌作用相称于万古0.5g。2抗菌药物的分类十、咪唑衍生物类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑2抗菌药物的分类十一、硝基呋喃类呋喃妥因、呋喃西林2抗菌药物的分类十二、抗真菌药氟康唑、制霉素、伊曲康唑、伏立康唑2抗菌药物的分类十三、其他抗菌药物磷霉素、夫西地酸钠(为一种具有甾体骨架的抗生素，通过克制细菌蛋白合成而产生杀菌作用，对革兰氏阳性菌有强大抗菌作用，与其他抗菌药物之间无交叉耐药性)注：红色字体为基药，共32个品种抗菌药物的作用机制抗菌药物的分类抗菌谱抗菌药物滥用病历分析抗菌药物合理应用2456133抗菌谱概述系泛指一种或一类抗生素（或抗菌药物）所能克制（或杀灭）微生物的类、属、种的范围。如青霉素的抗菌谱重要包括革兰阳性菌和某些阴性球菌，链霉素的抗菌谱重要是部分革兰阴性杆菌，两者抗菌谱的覆盖面都较窄，因此属于窄谱抗生素（NarrowSpectrumAntibiotics）。而四环素类的抗菌谱覆盖面广，包括某些革兰阳性和阴性细菌，以及立克次体、支原体、衣原体等，因此为广谱（BoadSpectrum）抗生素。抗菌谱反应了自然状态下细菌（微生物）对药物的敏感性，不存在耐药性的干扰。同类或作用相似的药物常具有相似或近似的抗菌谱。虽然抗菌谱是选择抗菌药物的重要根据，但应用时还必须考虑微生物耐药性发展的现实状况，两者不可偏废。每种抗生素均有自己的抗菌范围，这就是抗菌谱。（每种药物的使用阐明可参照我院HIS系统药理作用查询中的药物明细）但凡抗菌谱即抗菌范围不广泛的抗生素称为窄谱抗生素。如青霉素只对革兰氏阳性菌有抗菌作用，而对革兰氏阴性菌、结核菌、立克次体等均无效，故青霉素属于窄谱抗生素。而广谱抗生素抗菌范围广，轻易产生耐药、二重感染等，针对性不如窄谱抗生素强。3抗菌谱β内酰胺类１、青霉素类（青霉素、氨苄、苯唑、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林）：对大多革兰氏阳性菌、螺旋体（青霉素、氨苄、苯唑、阿莫西林）有效、部分革兰氏阴性菌（氨苄、苯唑、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林）有效，抗菌机制。青霉素高活性的β-内酰胺环与敏感细菌胞浆膜上靶分子青霉素酶结合蛋白（penicillinbindingprotein,PBPs）结合，展现克制转肽酶的转肽作用，阻碍黏肽合成的交叉联结过程，导致细胞壁缺损，由于敏感菌体内渗透压高，使水分不停内渗以至菌体膨胀，促使细菌裂解而死。3抗菌谱β内酰胺类２、头孢菌素类：第一代头孢（头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄）对革兰阳性菌作用强，对耐青霉素的金葡菌有效，但肾毒性大。第二代头孢（头孢呋辛、头孢孟多）对革兰阴性菌作用强，第三代［头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢米诺（头霉素衍生物，作用类似头孢三代）］对厌氧菌及革兰阴性菌作用强，对革阳性菌不及第一、二代。但对β-内酰胺酶更稳定，对肾无毒性。第四代为广谱，高效抗菌素。碳青霉烯类及其他β内酰胺类［亚胺培南（泰能）、美罗培南、氨曲南］为广谱抗生素，有很好的耐酶性，慎用。3抗菌谱大环内酯类

（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、螺旋霉素）对革兰阳性菌抗菌作用强，与青霉素无交叉耐药性，重要对青霉素耐药的革兰阳性菌（尤其是金黄色葡萄球菌）感染及对青霉素过敏者；为军团菌肺炎，白喉杆菌，支原体肺炎，沙眼衣原体等感染的首选药。3抗菌谱林可霉素类

（林可霉素、克林霉素等），重要用于厌氧菌的感染。克林霉素抗菌作用比较强（在骨组织中浓度较高，本品是金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选治疗药物）。3抗菌谱氨基苷类

（庆大霉素、阿米卡星）抗菌谱广属静止期杀菌剂，对革兰阴性菌作用强。抗菌机制，药物进入菌体细胞内与核糖体30S亚基结合通过阻碍蛋白质合成，启动及干扰信使核糖核酸的释译与“校对”过程而克制蛋白质的合成。庆大霉素对多数阴性杆菌有杀灭作用，对阳性菌如耐青霉素的金葡萄菌及肺炎支原体也有效，临床重要用于革兰阴性杆菌的感染，包括铜绿假单胞菌感染，与青霉素合用，疗治心内膜炎。阿米卡星突出的特点对多种氨基苷类抗生素钝化酶稳定，重要用于对其他氨基苷类耐药的细菌的感染。3抗菌谱喹诺酮类

目前临床广泛应用第三代产品（诺氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，加替沙星、帕珠沙星、环丙沙星等）。用于G－菌和G＋菌的感染。但近年其不良反应及耐药率日趋增多，提议：1.左氧氟沙星口服后吸取良好、生物运用度高，临床医生应根据患者的实际状况选择合适的给药途径，能口服治疗者不提议使用注射给药的方式。2.鉴于与左氧氟沙星注射剂有关的严重不良反应较多，除与药物自身特性有关外，还与多种原因如患者个体差异、超剂量使用、不合理给药途径、不妥配伍用药、输液速度过快等有关，提议临床医生在使用本品时，需注意剂量、特殊人群，防止超适应症用药，严禁禁忌证用药；注意左氧氟沙星注射剂的过敏反应，对喹诺酮类药物过敏的患者禁用，过敏体质患者、高敏状态患者慎用；有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者慎用；严禁本品与其他药物混协议瓶滴注，注意配伍用药，防止发生药物互相作用，防止与偏碱性液体、头孢类抗生素、中药注射剂等配伍使用。3抗菌谱其他抗菌抗生素

万古霉素或去甲万古霉素；临床上用于革兰氏阳性菌严重感染，尤其是对其他抗菌药耐药的耐甲氧西林菌株。血透患者发生的葡萄球菌属所致的动静脉分流感染。口服用于对甲硝唑无效的假膜性结肠炎或多重耐药葡萄球菌小肠结肠炎。3抗菌谱１、青（青霉素类）、头（头孢类）、万（万古霉素）、杆（杆菌肽）属繁殖期杀菌剂。２、多（多粘菌素）、氨（氨基苷类）、利（利福平）属静止期杀菌剂。３、磺（磺胺类）、四（四环素类）、氯（氯霉素）、红（大环内酯类）、洁（林可霉素类）属抑菌剂。抗菌药物的作用机制抗菌药物分类抗菌谱抗菌药物滥用病历分析抗菌药物合理应用256134抗菌药物滥用的最重要领域内科抗菌药物使用无指征防止使用：病毒性感染，无细菌感染征象的防止用药，化、放疗病人的常规防止，免疫功能受损患者的常规防止超广谱抗菌药物及不合理联合用药抗菌药物滥用4抗菌药物滥用的最重要领域外科抗菌药物使用（未执行围术期用药）手术前常规防止用药手术后使用率几达100%，且长期防止用药为主围术期使用广谱抗菌药物抗菌药物滥用4住院病人抗生素使用状况国内调查医院数 使用率% 二联使用率% 三联使用率%按药敏用药%85 79(67-80)

31(21-50) 10(5-21)

14(4-35)抗菌药物滥用4医院数使用率%二联使用率%三联使用率%按药敏用药%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)一级医院90%二级医院80%三级医院70%1995年中华医院感染管理专业委员会调查资料住院病人抗生素使用状况

国际调查抗菌药物滥用4美国使用率20%WHO调查使用率30%应用不协调！！抗菌药物滥用4＊药费增长>GDP增长＊抗菌药比例>>文明国家＊新、贵品种居多＊合理用药推荐<滥用势头抗菌药物滥用的宏观原因抗菌药物滥用4国家制药工业宏观政策落后：低水平反复生产：西药99％是仿制药，并且其中60％还处在专利保护期。SFDA同意新药和仿制药达10000余个，其中真正的新药局限性30个，创新药很少。僧多粥少，剂型、规格泛滥，“商品名”过多、过滥。国内4月底有2800家药物生产企业通过GMP（认证中国特色GMP）。抗菌药物滥用的宏观原因抗菌药物滥用4国家医疗卫生体制导致以药养医；医院经济效益与社会效益的冲突；国家在临床应用上缺乏宏观制约措施，仅限于医院自行约束；处方药制度尚未完善，患者随意购药、盲目用药；医生及病人的用“药”观念错误：对药物的基本认识模糊，新药知识欠缺；医患矛盾的影响，抗菌药物成了保险。不能对的使用或滥用抗菌药物抗菌药物滥用41.未能严格掌握适应证，不合适防止用药；2.病原学诊断不明或估计不精确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不合适的联合用药；3.不理解抗菌谱和抗菌特点，选药不妥；4.剂量及其分派、疗程、给药途径不妥；5.过度依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施；6.市场误导，不必要地使用高档、价高药物。

误区抗菌药物滥用4＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药防止所有感染＊以广谱抗菌药对付常见感染＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种＊个人老经验就是真理抗菌药物作用机制抗菌药物分类抗菌谱抗菌药物滥用病历分析抗菌药物合理应用2613455

首先必须确定引起感染的特殊致病原，一旦确定致病原，即可选用也许覆盖致病菌的敏感抗生素。根据感染部位或临床病症推测致病菌，选用也许敏感抗生素行经验治疗；同步取对应分泌物作细菌培养和药敏试验，根据培养成果改用窄谱抗生素。

感冒或上呼吸道感染多为病毒感染，原则上不用抗生素，抗生素对病毒无效，无指征乱用会助长不良反应发生率。

一般不一样抗生素不能置同一注射器内应用，应分开注射，同步应考虑有无拮抗作用或配伍禁忌

抗菌药物合理应用一、针对特异性病原体的病因治疗5

抗生素体外试验对某种细菌有良好抗菌活性，若感染部位达不到足够组织浓度则达不到治疗目的。必须选择对的的给药方式和合适的剂量。如氨基糖苷类不作为G(-)菌肺炎的首选药，一代头孢菌素不能治疗肺链球菌脑膜炎。

根据药代动力学和药效学，将抗生素分为浓度依赖型抗生素和时间依赖型抗生素。对于浓度依赖型抗生素（如:氨基糖甙类、喹诺酮类和甲硝唑）血药峰值浓度超过MIC8－10倍即可，推荐每日一次或两次给药；时间依赖型抗生素（如β-内酰胺类）规定血药浓度高于MIC的时间/给药间隔时间>0.4即可，增长药物剂量或给药次数并不一定提高临床效果。（MIC最小抑菌浓度）

抗菌药物合理应用二、抗菌药物分布和药代动力学

51.年龄（老年、小朋友）:不一样年龄的患者常见病原菌的种类不一样，此外老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择。

2.感染部位:不一样感染部位病原菌的种类不一样。一般来说，膈以上的感染以G+菌为主，膈如下的感染以G-菌为主，皮肤和软组织感染以G+球菌为主。

3.并发症:当感染导致休克、呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征（ARDS）、意识障碍、多脏器功能衰竭综合征(MOF)、DIC等严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素。

4.妊娠期:应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，防止应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类。

抗菌药物合理应用三、抗菌药物的选择

55.院外感染/院内感染

院外感染与院内感染的常见病原菌不一样样，以肺炎为例:院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如:大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应辨别一般病房的感染和ICU的感染。

6.合并症（COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、怀疑误吸、免疫克制剂应用者、精神异常、脾切除后、长期酗酒和营养不良）:

慢性支气管炎、支气管扩张和COPD患者革兰阴性菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道也许已经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不一样于无肺部疾病患者；慢性肾功能不全和慢性肝病患者用药时要考虑药物对肝肾功能的影响；免疫克制剂应用者，尤其是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。

抗菌药物合理应用三、抗菌药物的选择

5

抗菌药物分为四大类:1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类；3.迅速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；4.慢速抑菌剂如磺胺药。

1+2→协同，2+3→累加或协同，3+4→累加，1+3→拮抗（3迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处在静止状态），1+4→累加。

多种联合所产生的作用，可因菌种和菌株而异，药物剂量和给药次序也会影响成果。如1+3的拮抗作用只有在四环素类等的应用先于青霉素，或同步应用时才会出现，若先用青霉素而继以四环素类等，则不会出现这一现象。

抗菌药物合理应用四、抗菌药物的协同和拮抗作用

5

危及生命的感染，费用并不是影响抗生素选用的重要原因，而是控制感染和挽救生命。

轻症感染如膀胱炎须理解多种抗生素的价格。

其他:细菌性心内膜炎和脑膜炎必须用杀菌剂，大剂量静脉给药，疗程应足够。军团菌肺炎必须用作用于吞噬细胞的抗生素。

抗生素给药间隔尚需考虑有无抗生素后效应（PAE）。抗菌药物合理应用五、抗生素的费用和使用方法510月《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物合理应用第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

5管控重点抗菌药物合理应用减少内科（非手术感染）抗菌药物的防止性使用，提高合理使用抗菌药物水平推行外科围手术期抗菌药物防止使用实行抗菌药物的分级使用管理5人员培训抗菌药物合理应用★培训对象：各地市卫生局管理人员、医院有关管理人员、所有拥有处方权的医务人员、药剂科。★培训内容：目前抗菌药物滥用的严峻态势、细菌耐药的现实状况以及管理的详细措施等。使受培训者充足认识到严格管理抗菌药物临床应用的必要性和紧迫性，从而使得《指导原则》得以顺利贯彻贯彻。

5抗菌药物防止用药指征抗菌药物合理应用如下不应常规防止性应用抗菌药物：1、一般感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者5内科抗菌药物防止用药指征抗菌药物合理应用综合病症或易发感染

预防用药指征

昏迷1、体温>38℃2、周围血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮症酸中毒6、心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞<1×109/L重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染2、年龄<3岁或>60岁3、周围血象WBC>10×109/L,N>80%5外科围术期抗生素使用问题抗菌药物合理应用围术期抗生素应用究竟有无作用?适应范围？抗生素种类选择?术后使用时间?采用怎样的给药途径？

5围术期抗生素应用的合理性抗菌药物合理应用许多感染被认为是由于外科操作期间手术部位受到了不可防止的病原菌污染所致病原菌有外源性的，也有内源性的如皮肤、粘膜上的定植菌围术期抗生素是通过全身给药使整个手术过程中受细菌污染的手术部位组织，保持有效浓度抑杀污染细菌，从而到达减少术后感染发生率之目的动物试验、临床观测性研究和随机对照临床试验均证明其在不少手术部位的有效性5不一样类别切口的感染率抗菌药物合理应用切口分类是决定与否进行抗生素防止的重要根据不一样类别切口的感染率有明显不一样，据记录清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%污秽-感染切口40%5不一样类别切口抗菌药物的使用抗菌药物合理应用Ⅰ类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。Ⅰ类清洁手术，时间长、创伤大、波及重要脏器，一旦发生感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼内手术、骨关节、门脉高压等手术）Ⅰ类清洁手术病人有感染高危原因（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅰ类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，重要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于防止5围术期抗生素选药的原则抗菌药物合理应用临床围术期选药应结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生物，一般选择针对性强、疗效肯定、安全、使用以便及价格相对较低廉的一线品种头孢菌素类抗生素为首选一般不用喹诺酮类药物5各类手术最易引起SSI的病原菌及防止用药选择抗菌药物合理应用手术最也许的病原菌防止用药选择

心脏手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定、头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定、头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌5各类手术最易引起SSI的病原菌及防止用药选择抗菌药物合理应用手术最也许的病原菌防止用药选择经口咽部粘膜切

金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌

应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体的手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌

头孢呋辛钢板、金属关节置换)革兰阴性杆菌胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松

肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

5各类手术最易引起SSI的病原菌及防止用药选择抗菌药物合理应用手术最也许的病原菌防止用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢呋辛或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；甲硝唑注:多种手术切口感染都也许由葡萄球菌引起5围术期抗生素应用措施抗菌药物合理应用首剂用药时机极为关键应在手术开始前20～30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已到达有效浓度(>MIC90)在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药，20～30min滴完常用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超过３～４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次5围术期抗生素应用措施抗菌药物合理应用抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的防止用药时间不超过24小时，个别状况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可接受清洁-污染手术者的手术时防止用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可根据患者状况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能深入提高防止效果。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前1天给，不适宜连用3天5抗菌药物分级管理抗菌药物合理应用非限制使用级经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低、窄谱、疗效肯定、不良反应小、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。限制使用级抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。在疗效、安全性、价格等方面存在一定的局限性。特殊使用级该类药物抗菌谱极广、或疗效独特但毒性较大、不良反应明显，不适宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何首先的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药物价格昂贵5有关抗菌药物临床应用的几种问题抗菌药物合理应用一、经验性用药；1、病人收治后，根据感染部位、感染的方式、与否是传染病的流行期、病人的体征、症状等进行初步鉴定是何种致病微生物感染（细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、螺旋体、真菌等）或有无小区感染、多重感染的存在。2、根据近期培养加药敏的成果选择高敏药物；3、对的选择抗菌药物；初步判断感染的是G+或G-菌和不一样抗菌药物的药理作用进行选择或联合应用；使用时，要充足认识各抗菌药物品种不一样，虽然是同一类，其作用的部位，各组织中的浓度也存在较大差异，只有掌握各药的药理作用，才能充足发挥其最大效能。5有关抗菌药物临床应用的几种问题抗菌药物合理应用二、根据药敏成果选择；1、我们初步的鉴定与否和培养的成果相吻合；A、相吻合；⑴如已经有效，继续使用至足够疗程。⑵如以往的治疗效果不佳，应尽快根据药敏成果调整改疗方案。B、不吻合；则要从如下几种方面考虑；5有关抗菌药物临床应用的几种问题抗菌药物合理应用⑴CLSI（抗微生物药物敏感性执行原则）药敏原则的局限性问题：目前CLSI还没有对局部感染的药敏判断原则。由于抗菌药物进入体内后血药浓度与其他体液或组织浓度并不是没有差异的，如头孢哌酮在用药1～3h后胆汁中的浓度是血液浓度的100倍；环丙沙星在尿液的浓度可达200mg是血液的50倍；左氧氟沙星在肾组织的浓度是血液的2～5倍。因此假如在上述高药物浓度部位感染时，按CLSI制定的原则判断敏感性能获得体外药敏和体内疗效一致的成果吗？⑵体外药敏试验与否能反应病原菌和药物在体内的动态变化：药敏试验的MIC（最小抑菌浓度）是体外测定数据，血药浓度是体内测定数据。同一种抗生素对同一种细菌的MIC值也不是一成不变的（譬如耐药性），另血药浓度尚有个体差异的（特殊疾病、肝肾功能、白蛋白结合率等）。药敏试验和汇报怎样处理这些问题？

5有关抗菌药物临床应用的几种问题抗菌药物合理应用⑶体外药敏判断原则未考虑PK/PD原因：抗菌药物体内疗效与PK/PD（药动学/药效学）参数有关，目前制定的折点和剂量的关系中某些药物并不能到达折点、剂量和疗效的统一：如头孢噻肟，CLSI的判断MIC原则是≤8、16～32、>64，敏感等级分别为S、I和R。研究表明，假如按CLSI判断原则常规用药不能到达T>MIC不小于50%的原则,而只有把判断MIC原则修改为≤1为S、2为I、4为R，剂量为1g/q8h时可到达T>MIC不小于50%的原则，才也许有临床疗效（即增长每天用药次数或者说是减小用药间隔，而与增长药物浓度无关。当然尚有浓度依赖性抗菌药的问题）。

5有关抗菌药物临床应用的几种问题抗菌药物合理应用⑷药敏试验与否反应的是真正致病菌菌：现代感染的特点是，低免疫人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断会带来诸多困难。可想而知，假如按不是感染菌的药敏成果或耐药状况（也许药敏汇报耐药，成果临床却控制了感染，推测这种耐药状况也许是定植菌而不是致病菌）去治疗感染菌，是不也许获得好的成果的。那么，药敏汇报时与否应当或者已经有甄别定植菌耐药的措施呢？类似问题尚有胞内感染和胞外感染的区别等。5有关抗菌药物临床应用的几种问题抗菌药物合理应用三、不可小觑细菌培养加药敏的作用；1、虽然有时药敏让我们感到困惑、但通过送检，我们可以审阅我们的工作；如标本的采集、初期对疾病的鉴定等等。2、部分病人也许未等到培养成果出来就已治愈（尤其是传染病、流行病），但我们可根据成果理解近期流行株的详细状况，如对什么药物较为敏感等，对后来类似病例的治疗起到指导作用。5有关抗菌药物临床应用的几种问题抗菌药物合理应用四、治疗方案个体化；1、病人的基础疾病状况不一样（肝、肾功能、遗传性疾病等）需要我们在治疗方案上不尽相似。2、针对重症病人采用降阶梯治疗的措施；3、一旦药物选择对的，就一定在量上要用足、疗程要用够。科学选择，减少耐药菌株的产生或减缓耐药菌产生的速度，造福于患者，是我们共同的责任。抗菌药物的作用机制抗菌药物分类抗菌谱抗菌药物滥用病历分析抗菌药物合理应用2513466病历分析记录规定病历分析★初次使用、更改、停用抗菌药物★有符合“指导方案”规定的对应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药物种类选择根据及使用措施的详细记录），并有其亲笔签名★二、三线药物使用须有分级管理执行状况记载：如有对应级别医生查房意见或有感染专家会诊意见，或有疑难病例讨论意见，或经“专家小组”同意的审批单，或病原菌仅对二、三线药敏感（药敏成果），等等6有关文献规定１、卫生部有关印发《医院处方点评管理规范（试行）》的告知卫医管发[]28号规定药剂科每月门诊处方点评绝对数不少于100张，病历抽样点评不应少于30份（按当月出院病历计不应少于1%）点评成果分合理处方、不合理处方不合理处方指不规范处方、用药不合适处方及超常处方。病历分析6有关文献规定①不规范处方的鉴定，下列情形之一（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写