照护一位血液透析患者合并脑中风之护理经验

照护一位血液透析患者合并脑中风之护理经验摘要本文描述一位慢性肾病需长期血液透析及并发脑中风个案之护理经验。个案有糖尿病、高血压病史二十年，此次因脑中风导致左侧肢体偏瘫，造成身心调适冲击。故笔者于2012年4月9日至2012年7月2日，透过身体评估、会谈、观察、倾听及实际照护方式收集资料，归纳个案的健康问题包括：体液容积过量、身体活动功能障碍、无力感等，针对体液容积过量，给予紧急透析治疗与饮食摄取量的记录执行来改善呼吸喘问题；面对身体活动功能障碍，与复健科同仁一起拟订复健计划来增加自我照顾能力；对于无力感的问题，协同院牧部及同侪利用全人关怀手法，给予支持与鼓励，并与个案、家属建立良好的护病关系，鼓励个案表达内心的感受等关怀活动。经由一连串的护理措施介入，使得个案可以以正向的态度面对疾病所带来的冲击，同时也能积极接受复健，用乐观及积极的心态面对长期复健活动，增进个案的自我照顾能力，进而提升其生活质量。(志为护理，2014;13:3,107-117)关键词：尿毒症、血液透析、脑中风、无力感前言国内前十大死因中脑血管疾病占第三位(7.5%)、糖尿病占第五位(5.6%)、慢性肾脏病占第十位(2.8%)，肥胖、高血压、高血脂、第二型糖尿病等均为并发心血管疾病的危险因子，皆属动脉粥状硬化之高危险群(行政院卫生署，2010)；末期肾脏疾病执行长期血液透析易造成血管粥状硬化，导致血管破裂或栓塞并发脑中风，以上疾病皆属动脉硬化之高危险群(Schwartz&Kohl,2010)。其中在台湾每年约17,000人因脑中风导致活动功能障碍，患者面临长期慢性病所造成身体与心理痛苦及不安，对其家庭结构、社交活动、日常生活适应造成很大的冲击，常引发情绪低落与哀伤，甚至陷入绝望(周、王、周，2010；赵、郑，2009)。随着医疗技术进步，除了可利用各种医疗仪器来延长患者生命之外，仍需考量日常生活中身体活动、感觉功能复健、自我照顾、无力感等健康问题(何、李，2010；詹、周、詹、张，2010)。此个案患有糖尿病、高血压病史二十年，合并长期透析治疗并发脑中风，笔者发现此个案合并脑中风导致肢体功能障碍，造成身体与心理诸多问题，藉由整体性评估后，给予个别性护理措施，希望藉此护理经验能提供护理同仁照护之参考。文献查证一、末期肾脏疾病与脑中风之相关性末期肾脏疾病俗称尿毒症(uremia)，乃因体内无法排除水份、电解质及废弃物，容易导致体液容积过量、呼吸困难、咳嗽、肺水肿、恶心、呕吐等症状，为不可逆之损伤，需接受透析治疗(陈、陈，2010)。血液透析(hemodialysis)是利用半透膜进行扩散及超过滤作用以移除尿毒素及过多体液，因肾功能恶化及衰竭，会造成体内过多水分及钠盐沉积、心输出量增加，使周边交感神经活化，增加血管阻力造成高血压，促使心血管病变导致心肌梗塞、脑中风等(王、杨，2007)。脑中风(stroke)又称脑血管意外(cerebrovascularaccident)，可分为缺血性及出血性两类，与高血压、糖尿病及心脏病等慢性病有关，指脑部血管阻塞或破裂，造成供氧及供血突然中断，使局部脑细胞受损，引发一侧肢体或全身无力的现象，甚至死亡(陈、吴，2011；郭、阙、王，2011)。二、长期透析合并脑中风对心理的影响许多慢性病患，如:中风、长期透析、癌症等疾病，在渡过急性期后，面对疾病造成的生理影响及身体活动功能障碍、日常生活改变往往是需要长期抗衡的，当中长期透析治疗在生活需有饮食上的限制，尿毒过高时而易引发异味、皮肤痒等症状造成社交上障碍。在脑中风易造成神经功能障碍，使患者说话不清、肢体乏力、头痛、恶心、呕吐、日常生活需依赖他人，不仅需要部分或完全依赖家人照顾，二者皆很容易使患者出现消极悲观的想法、角色退缩、低自尊、无力感及忧郁现象，进而拒绝治疗(赵、郑，2009；Coen,Pierantozzi,Spizzichino,&DiGiulio,2010)；在面临长期慢性病的照护与治疗，除了身体复健功能外，病人的状况在生理、心理、社会、经济等方面，都会是一种沉重负担，也是需被关怀(周、王、周，2010；DelFabbro,Luthi,Carrera,&Burnand,2010)。三、无力感相关护理措施人对于突如其来的肢体、器官障碍，使得无法自理而失去自我照顾能力，导致情绪上失落、无力而有负向思考，表现出忧郁、内疚、自责与无力感，此时护理人员应给予关怀、鼓励家属陪伴、适时赞美，引导正向思考，可提供措施有：相关疾病知识与卫教来增加其控制感，减轻失落；在宗教上寻求心灵上的安慰与寄托，相信神会带来希望与力量，有信心克服疾病战胜无力感(黄、周、罗，2009；陈、吴，2011)。而大多数脑中风患者会出现肢体瘫痪及功能障碍情形，依个案症状的程度，给予适当的护理措施：包括全关节运动可执行患侧主动或被动性活动，每日至少五次，一次10分钟，以增加关节活动力预防肢体挛缩；可利用辅助工具如：手杖、助行器等，增加执行日常生活的能力防止跌倒；鼓励及训练做等张或等长的运动如：股四头肌运动，在辅助工具下练习坐姿、下床、站立等，并训练穿脱衣裤及执行个人卫生技巧，如：刷牙、洗脸、梳头等(林、安，2010；Dupont,Dispenzieri,Mauermann,&Brown,2009)。然而，良好的肢体复健治疗除了可增加自主性、自我照顾能力，故维持日常生活功能并教导家属照护技巧、情绪支持外，其中鼓励表达内心感受，给予「倾听」是相当重要的(陈、吴，2011)，再二者双管齐下方可减少患者对于疾病所带来的无力感。个案简介许女士50岁、小学毕业、已婚，育有三女，先生为公务员，以台语沟通，宗教信仰:基督教，家族图谱如图一。未发病前于家中从事美发工作，现由未婚大女儿接手管理，小女儿则在家门口卖槟榔，其二女儿已结婚与夫同住，现主要照顾者为先生及二位女儿，经济状况稳定。在过去病史中个案患有糖尿病、高血压约二十年，于1999年12月17日因糖尿病导致肾病变引发肾衰竭，故开始执行每周三次且每次4小时血液透析治疗；2003年曾于某医学中心进行换肾手术，因排斥而失败；2008年3月17日因胆结石，接受腹腔镜手术切除胆囊；2009年5月9日在家跌倒，导致右侧髋关节骨折行关节置换术而住院。2010年5月5日因心肌梗塞执行心导管气球扩张术。此次入院，是因2012年4月9日于家中突感左侧肢体无力、口齿不清送入急诊，入院评估GCS：E4M2V4，肌肉力量为左上肢2分、左下肢2分，计算机断层为右侧中大脑动脉阻塞，给予药物治疗收住院，于4月25日出院返家。7672y/o78中風y/oy/o75y/oDM7672y/o78中風y/oy/o53y/o48y/o45y/o45y/o43y/o56y/o5553y/o48y/o45y/o45y/o43y/o56y/o55y/o50DMy/o、H/T5350DMy/o、H/T健康良好28y/o24y/o30y/o28y/o24y/o賣檳榔美发家管賣檳榔图一家族图谱照護一位血液透析患者合併腦中風之護理經驗照護一位血液透析患者合併腦中風之護理經驗护理评估护理期间自2012年4月9日至2012年7月2日，藉由身体评估、会谈、沟通、倾听、观察家庭互动，并进行生理、心理社会、灵性等层面之整体性评估，描述如下。个案身高150公分、4月9日体重55公斤、透析中设立干体重50.5公斤、BMI值24.47(标准值:18.5-25)，口腔粘膜完整，4月9日测量肌肉力量(muscularpower)为右侧上、下肢肌肉力量5分，左侧上、下肢皆为2分，生命征象：血压160/88mmHg、心跳80次/min、呼吸25-30次/min、体温36.6℃、血糖值288mg/dl、尿素氮(Bun)128mg/dl、肌酸酐(Cr)10.2mg/dl、钾(K+)4.5meq/l、血色素(Hb)6.2mg/dl、双下肢凹陷性水肿+++，胸部X光为肺水肿，鼻导管3L/min使用，听诊肺部为湿囉音，血氧饱和度(SpO2)88-92%。4月13日日常生活能力评估巴氏量表为40分(总分共100分，分数越高表示日常生活独立程度越佳；个案如厕、更衣、淋浴、步行皆为0分)，柯氏量表则为3级(分为0-4级，级数越高表示自我照顾能力越差；3级为只能维持有限的自我照顾)。4月15日表示:「左手、左脚无力，要起身、下床、上厕所都要他人协助」，4月20日其夫代诉:「中风导致左手、左脚无法使力，现都由右侧使力移动，有时候洗肾上下床都要司机」。5月7日表示:「中风后左手无力且不自主弯曲，无法伸直且会抖动，常常要你们帮我穿鞋扶我上下床」，5月11日表示:「中风后左手左脚较无力，行动不方便只能躺在床上或坐着」、「我想要让自己的右手右脚更有力，至少简单的日常生活如吃饭、刷牙、洗脸、上厕所我可以自己来」、「左手无力，洗肾血管是不是就无法运动，还是有其他方法?」。5月11日洗肾时，左手不自主抖动、弯曲只能平行移动，左手肌肉力量2分，需要约束固定。在进食与排泄方面，三餐由家人准备，每餐可摄取1碗饭、半碗青菜2份、1人份水果，一日摄取水份大约800ml，4月10日见个案一餐吃3-4片西瓜、半碗酱瓜，4月9日其夫代诉：「常会口渴，尤其洗完肾后非常口渴，要灌很多水，无法控制」、「就是一直想喝水，所以早上就喘不过气了」。4月11日表示：「觉得很口渴会一直想喝水，我也很想控制，但不知道该怎么做」。4月23日表示：「自从开始洗肾到现在，常常出现大便解不干净、很难解都觉得肚子胀胀的，要叫医师开软便药」。于4月23日医师开立软便剂2颗睡前服用，4月25日表示：「我吃软便剂有效，现1-2次/天为软便，肚子不会胀胀了」。在睡眠休息方面，个案可由晚间22:00至隔日早晨05:00左右起床，6月1日:「因中风后行动不便，白天较少出门在家中躺着，偶尔会睡1小时左右，晚上很少睡不着，因为我很好入眠」。在生理评估方面发现病人有体液容积过量、身体活动功能障碍之护理问题。二、心理社会个案结婚后从事家庭美发，自认是个负责任、顾家的人。4月30日表示：「现在走路、看东西都快不行了，更别说要做生意，真悲哀」。于4月30日眼底镜检查为糖尿病视网膜病变，导致视力受损。5月2日其夫代诉:「未住院前亲属们都来我们家坐坐聊天，因为我老婆是一个乐观的人」、5月2日表示：「我真倒霉、可怜得这种病又连累家人照顾，心理过意不去，一想到就会哭」。5月2日个案每次讲到自己的病情时，心情激动、说话不断摇头且大声哭泣，情绪起伏不定。对透析与疾病的感受为5月4日：「听医生说洗肾的人容易得心脏病及中风，没想到我这两项都得到了」、「中风后，左手左脚无力，要起身、下床、上厕所都需要他人协助，真是一波未平一波又起，连累家人。」、「洗肾已够悲哀了又中风真没用、又要人照顾」。依Erikson人类发展阶段理论，个案处于中年期生产与停滞阶段，第一角色为50岁已婚女性、太太，5月4日表示：「我先生是公务人员，很谢谢他没有因我得这种病而嫌弃我」。第二角色为母亲，5月11日表示:「小孩虽然不爱念书但都很乖、很孝顺，原本想说看着他们成家后要帮忙他们照顾小孩，现在可能已经没办法了!」。5月11日表示：「我就坐在门口看着人和车来往，隔壁邻居会来找我聊天，不会因我得这病不理我」，4月18日住院时也常见到其亲朋好友前来探访，但也常听见个案说:「中风后，虽然要人家帮忙、先生也对我很好，但生活起居仍大多仰赖先生照顾，真的很无耐」。5月14日表示:「有按时间复健但自己身体状况仍是恢复的很慢，也不知道该说些什么啦！」5月14日个案于洗肾时闭着双眼常叹气，讲到一连串生病过程就会哭泣。5月16日表示:「只要回复自己穿衣服、鞋子，就不会一直连累到家人，我就心满意足了⋯.」。5月21日表示:「我很想让自己的左手左脚能动，但一点感觉都没有，不知道会不会好，很郁卒」。第三角色为病人，每周一、三、五都由司机开车载至本院，会主动与其他肾友打招呼，回应护理人员的问话，透析时大多闭眼休息至透析结束，过程中偶因降血压造成个案不适，会配合所有医疗处置，此评估发现有无力感之护理问题。三、灵性个案为基督徒，在未洗肾前每周日上教会一次，4月13日表示：「我的主治医师很关心我，我先生很虔诚，周日会载我去教会」，4月16日:「现只有住院时才没办法上教会，但你们医院院牧部会有一位陈牧师来看我」。4月20日个案教会的姐妹及牧师会前来洗肾室探访病人；4月23日表示:「若遇到身体不适需住院治疗或心情烦躁、担心时，会藉由祷告使心情平静，把身体上的病痛告诉上帝」、「有这信仰心中较有平安，能活多久一切交给上帝」。4月25日见个案在病室内祷告，且平日会见个案在听讲道录音带。问题及导因确立经由以上的护理评估，归纳出个案的护理问题包括：体液容积过量、身体活动功能障碍、无力感，故针对此三项等健康问题，提出护理计划与措施，分述如下。照護一位血液透析患者合併腦中風之護理經驗照護一位血液透析患者合併腦中風之護理經驗护理问题一：体液容积过量/水份摄取过多(4/9-4/25)S1.4/9其夫代诉：「常会口渴，尤其洗肾制」。S2.4/9其夫代诉：「就是一直想喝水，所以早上就喘不过气了」。S3.4/11表示：「觉得很口渴会一直想喝制，但不知道该怎么做」。O1.4/9个案胸部CXR为肺水肿，听诊双侧肺部为湿囉音。呼吸速率25-30次/min，血氧饱和度88-92%之间。O2.4/9个案双下肢呈+++水肿。O3.4/10日见个案一餐吃3-4片西瓜、半碗酱瓜。O4.4/18两次透析间体重增加4.5Kg，超过标准干体重5%以上。1.4/9个案无呼吸困难情形且呼吸速率降至12-16次/min，血氧饱和98%以上。2.4/16个案能说出三种减少水份摄取的方法。3.4/20维持二次透析体重减少2.5-3.0Kg下肢水肿降1.4/9透析治疗中每30分钟测量生命征象、呼吸型态。2.4/9依医嘱立刻执行透析43.4/9给予抬高床头，鼻导管3-5L/min使用，观察有无低血压、恶心、呕吐、呼吸困难等反应。4.4/13指导个案及案夫，每日可摄取水份须以前一天尿量再加500-700毫升水份来计算。5.4/16教导案夫将个案一天所要喝的开水量以瓶子先装好或使用量杯、300c.c.保温瓶进行测量控制水份。6.4/16教导个案少吃腌渍物，减少盐份摄取如:腌萝卜、豆腐乳。利用冰箱冰盒制成方型小冰块，口渴时可含冰块，以增加口腔湿润。卡教导其案夫、女儿及个案一同认识含水量高的食物种类例:西瓜、汤类、稀饭等。9.4/23记录个案两次透析间体重增加表，使用纸张实地教导如何计算重量，当维持在标准范围内，给与口头赞美。10.4/25可于家中放置体重器，每日固定时间进行测量并记录如:前一天50Kg今日为52Kg多1.4/11追踪胸部X光肺水肿情形改善，下肢听诊无肺部湿囉音。2.4/15个案能说出西瓜少吃一天1-2小片即可、口渴时含冰块、用柠檬水漱口，嘴巴较湿润、清爽不会很干想喝水，水份摄取的控制方法。3.4/17-4/20个案二次透析间体重下降2.8-113照護一位血液透析患者合併腦中風之護理經驗护理问题二：身体活动功能障碍/脑中风造成左侧肢体偏瘫(4/9-05/30)照護一位血液透析患者合併腦中風之護理經驗S1.4/15表示：「左手、左脚无力，要起身、下床、上厕所都要他人协助」。S2.5/7表示：「中风后左手无力且不自主弯曲，无法伸直且会抖动，常常要你们帮我床」。S3.5/11表示：「我想要让自己的右手右脚更有力，致少简单的日常生活如吃饭、刷牙、洗脸、上厕来」。O1.4/9个案GCS：E4M6V5，计算机断层报告为右侧塞。O2.4/16巴氏量表40分、柯氏量表为3级；四肢肌力(Musclepower)为右上、下肢5分，左上、下肢2分。O3.4/25每次来洗肾时需司机推轮椅入洗肾室，且左手会出现不自主抖动。O4.4/25个案健侧为惯用手，可以自己用右手进食，但要下床、上厕所穿衣服皆须家人协助。O5.5/11透析时其左手无力且不自主弯曲、会抖动需要约束固定。1.5/1个案能按照每天计划表正确执行复健运动，每天3次，每次至少30分钟共30天，达行率2.5/25个案能运用健侧肢体及辅助工具如：洗脸、刷牙梳头、进食、穿衣等活动完成自我照顾。3.5/30左侧肌肉power)达4分。1.4/18与院内复健师一同向个案及家属说明执行全关节运动的好处，并给予中风复健卫教单张。2.4/30教导每日评估与记录个案四肢活动情形、运动时反应。3.4/20教导家属每天晚上吃饱后一小时，协助个案执行左手肘及左膝的全关节活动，一天3次，每次30分钟，预防关节挛缩并鼓励个案以好的手将中风无法动的左手肘抬高、弯曲，做全钟。4.4/27教导家属将个案患肢移至胸前，用右手弯曲患侧手指，做伸展运动，一次5分钟，每天至少4次，增加肌肉张力。5.5/2教导个案使用左手做握球动作等长运动，并用右手移动患肢练习床上翻身技巧及移位动作，增加复原机会。6.5/7当个案尝试执行自我照顾活动时，适时给予鼓励与赞美如:妳做的很好有进步。7.5/11教导家属协助个案下床时，轮椅要摆放于个案的健侧，固定好轮椅协助个案坐起，下床时健肢先着地再用健侧手扶助轮椅手把，再缓慢移动患肢坐上。8.5/14洗肾左手(即患肢)于手掌可握软球，可预防挛缩并增加瘻管的流量。9.5/16将物品放于个案健侧伸手可拿取处，使个案方便取得并促进其独立动机。10.5/18与复健师会同个案及家属，共同订定每日运动计划表，安排每周1、3、5早上10:00至复健室做复健1小时，12:00进行透析治疗。11.5/21教导家属协助个案洗澡、翻身、穿着，可将平日要穿的衣物放于健侧，以方便个案拿取。1.4/13个案的先生因放假故陪同到院，洗肾过程主动协助关节运动，约10分钟。2.4/20洗肾时会自行用健肢(右手)扶助床缘以渐进式上病床。3.5/2透析治疗前，在笔者陪伴下，利用右侧肢体协助左侧肢体执行关节活动运动。4.5/11洗肾时可自行用右手拿取放在胸前的食物进食。5.5/14个案在护理人员的协助下自己梳头。6.5/18等候司机时，主动用右手将左手举高并活动手指行被动关节运动。7.5/20洗完肾在家属的搀扶下及安全考量中，能自床上移转至轮椅。8.5/25家属表示个案在家会自己主动用右手刷牙、梳头，动都持续30分钟以上，但洗澡穿衣、翻身仍需协助。9.5/30个案于家里无跌倒情形发生，四肢肌力为右上、下肢5分，左上、下肢3-4分。护理问题三：无力感/与疾病造成生理、心理不确定感有关(04/30-07/05)S1.4/30表示：「现在走路、看东西都快不行了，更别说要做生意，真悲哀」。S2.5/2表示：「我真倒楣、可怜得这种病又连累家人照顾，想到就会哭」。S3.5/4表示：「洗肾已够悲哀了又中风真没用、又要人照顾」。S4.5/16表示：「只要回复自己穿衣服、鞋子，就不会一直连累到家人，我就心满意足了」。S5.5/21表示：「我很想让自己的左手左脚能动，但一点感觉都没有，不知道会不会好，很郁卒」。O2.5/2个案每次讲到自己的病情时，心情激动、说话不断摇头且大声哭泣，情绪起伏不定。O3.5/11观察个案每次洗肾时，左手不自主抖动、弯曲只能平行移动，左手肌肉力量2分。巴氏量表总分为40分。O4.5/14个案于洗肾时闭着双眼常叹气，讲到一连串生病过程就会哭泣。1.5/23个案能表达对中风后无助、受。2.6/29前个案能对疾病与治疗抱持正向思考，以口头表达逐渐接纳与调适。3.7/5巴氏量表总分1.5/2倾听、握着个案的手，鼓励她说出内心感受，当个案表现生气、挫折、无力等情绪时，允许沉默并适当轻抚肩膀，给予心理支持。2.5/9教导家属当个案出现沮丧情绪时，尽量陪伴不给予责备并接受其情绪反应。3.5/11当个案每日执行肢体运动时，口头鼓励：「妳做的很好」赞美并给与心理支持。4.5/16介绍与个案有相同疾病且个性乐观的陈姓女肾友，提供社会支持与自身经验来给与正向鼓励。5.5/25与案夫及女儿讨论可于洗肾后与个案聊天，提起过去许多有趣的生活点滴，肯定家人对个案的照顾与支持，让个案有正向思考可帮助其信心，转移对疾病与治疗的无力感。6.6/1协同院牧部探访个案：「我希望妳难过时仍要好好祷告，求神帮助妳减轻洗肾时身体的