胁腹开放性损伤查房

胁腹开放性损伤查房一、前言胁腹开放性损伤是一种较为严重的创伤情况，可导致腹腔内重要脏器的损伤，危及患者生命。及时准确的护理评估、合理有效的护理措施以及对并发症的密切观察与护理，对于促进患者康复、降低死亡率至关重要。本次查房旨在对一例胁腹开放性损伤患者的护理过程进行全面梳理和总结，以提高我们对这类患者的护理水平。二、病例介绍患者，男性，35岁，因意外被锐器刺伤胁腹部入院。受伤后即感胁腹部剧烈疼痛，伴有出血。入院时患者面色苍白，表情痛苦，血压80/50mmHg，心率120次/分。急诊行剖腹探查术，术中发现肝脏破裂，给予缝合止血处理，同时清理腹腔内积血及异物。术后患者转入重症监护病房进一步治疗。三、护理评估（一）生命体征监测术后密切监测患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。患者术后体温波动在37.5℃-38.5℃之间，考虑与手术创伤及吸收热有关。血压在术后初期波动较大，经过积极补液及血管活性药物应用后逐渐稳定在正常范围。心率维持在100-120次/分，呼吸频率20-24次/分。（二）伤口情况观察观察胁腹部伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围皮肤有无红肿、压痛。术后伤口敷料有少量血性渗出，及时给予更换。术后第3天，伤口周围皮肤无明显红肿，压痛减轻，提示伤口愈合良好。（三）腹腔引流管护理患者留置腹腔引流管，妥善固定引流管，保持引流通畅。观察引流液的颜色、性质和量，术后初期引流液为暗红色血性液体，量约50-100ml/h，随着病情好转，引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少。若引流液突然减少或增多，颜色异常，如出现鲜红色血液或浑浊液体，及时报告医生处理。（四）腹部体征评估定时检查患者腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。术后早期患者腹部有轻度压痛，随着病情恢复，压痛逐渐减轻。若腹膜刺激征加重，提示可能存在腹腔内出血、感染等并发症。（五）心理状态评估患者因意外受伤且病情较重，存在焦虑、恐惧等心理。通过与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。四、护理诊断（一）疼痛与胁腹部创伤有关（二）体液不足与创伤后出血、液体丢失有关（三）潜在并发症：腹腔内出血、感染、肝肾功能损害等（四）焦虑与病情严重及对预后担忧有关五、护理目标与措施（一）疼痛护理1.目标：减轻患者疼痛，提高舒适度。2.措施：-评估患者疼痛的性质、程度、部位及持续时间，根据评估结果给予相应的止痛措施。-协助患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻伤口张力，缓解疼痛。-遵医嘱给予止痛药物，观察用药效果及不良反应。-与患者沟通交流，分散其注意力，如通过听音乐、聊天等方式缓解疼痛。（二）体液不足护理1.目标：维持患者水、电解质及酸碱平衡，补充有效循环血量。2.措施：-密切观察患者生命体征、尿量及皮肤黏膜情况，准确记录24小时出入量。-建立有效的静脉通路，遵医嘱快速补液，纠正休克。-监测中心静脉压，根据中心静脉压调整补液速度和量。-遵医嘱补充电解质及胶体溶液，维持水、电解质及酸碱平衡。（三）潜在并发症的观察及护理1.腹腔内出血-观察要点：密切观察患者生命体征，尤其是血压、心率变化；观察腹腔引流液的颜色、性质和量；观察腹部体征，有无腹胀、腹痛加重等。-护理措施：若发现患者血压下降、心率增快，腹腔引流液突然增多且为鲜红色血液，立即报告医生，做好再次手术止血的准备。2.感染-观察要点：监测患者体温变化，观察伤口有无红肿、渗液，腹腔引流液有无浑浊、异味，有无咳嗽、咳痰等肺部感染症状。-护理措施：严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥。加强呼吸道护理，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入。遵医嘱合理使用抗生素，观察用药效果及不良反应。3.肝肾功能损害-观察要点：监测患者肝功能、肾功能指标，如转氨酶、胆红素、肌酐、尿素氮等；观察患者有无黄疸、少尿或无尿等症状。-护理措施：避免使用对肝肾功能有损害的药物。给予患者足够的营养支持，保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入。密切观察患者肝肾功能变化，及时报告医生处理。（四）焦虑护理1.目标：缓解患者焦虑情绪，增强其对治疗的信心。2.措施：-主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。-向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后，增加患者对疾病的了解，减轻其恐惧心理。-鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。-为患者创造安静、舒适的治疗环境，减少不良刺激。六、并发症的观察及护理（一）腹腔内出血术后第2天，患者突然出现血压下降至75/45mmHg，心率增快至130次/分，腹腔引流液量较前明显增多，且为鲜红色血液。立即报告医生，迅速建立多条静脉通路，快速补液、输血，同时做好再次手术止血的准备。经积极抢救，患者血压逐渐回升，心率减慢，随后进行了急诊剖腹探查术，术中发现肝脏缝合处有少量渗血，给予再次缝合止血后，患者病情逐渐稳定。（二）感染术后第5天，患者体温持续升高，波动在38.8℃-39.5℃之间，伤口周围皮肤红肿，压痛明显，腹腔引流液浑浊，有异味。考虑伤口感染及腹腔感染，遵医嘱加强伤口换药，每天更换敷料2次，保持伤口清洁。同时，抽取腹腔引流液及血标本进行细菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素治疗。加强呼吸道护理，鼓励患者咳痰，给予雾化吸入，防止肺部感染。经过积极治疗，患者体温逐渐下降，伤口及腹腔感染得到控制。（三）肝肾功能损害术后第7天，患者肝功能指标转氨酶、胆红素升高，肾功能指标肌酐、尿素氮也出现异常。考虑与手术创伤、失血及药物应用等因素有关。立即调整治疗方案，停用可能损害肝肾功能的药物，给予保肝、护肾药物治疗。密切观察患者肝肾功能变化，加强营养支持，保证患者摄入足够的热量、蛋白质及维生素。经过一段时间的治疗，患者肝肾功能逐渐恢复正常。七、健康教育（一）饮食指导告知患者术后饮食应循序渐进，从流食、半流食逐渐过渡到普食。鼓励患者多摄入富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。（二）休息与活动指导患者术后保证充足的休息，避免过度劳累。根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量。术后早期可在床上进行翻身、四肢活动等，防止肺部并发症及深静脉血栓形成。待伤口愈合良好，可在床边坐立、行走，逐渐增加活动范围。（三）伤口护理告知患者保持伤口清洁干燥，避免剧烈运动及外力碰撞伤口。如伤口出现红肿、渗血、渗液或疼痛加重等情况，及时就医。（四）康复指导向患者介绍康复训练的重要性及方法，鼓励患者积极配合康复治疗。如进行呼吸训练、肢体功能锻炼等，以促进身体功能恢复。（五）定期复查告知患者术后需定期复查，以便及时了解身体恢复情况。一般术后1个月、3个月、6个月需复查肝功能、腹部超声等检查，如有不适随时就诊。八、总结通过对该例胁腹开放性损伤患者的护理查房，我们全面了解了这类患者的护理要点。从护理评估、护理诊断到护理目标与措施的制定，以及对并发症的观察及护理，每一个环节都至关重要。在护理过程中，我们密切观察患者病情变化，及时发现并处理了腹腔内出血、感染、肝肾功能损害等并发症，通过有效的护理措施，患者病情逐渐好转，最终康复出院。同时，我们也对患者进行了全面的健康教育，提高了患者的自我护理能力和康复意识。在今后的工作中，我们将继续加强对胁腹开放性损伤患者的护理，不断总结经验，提高护理质量，为患者的健康保驾护航。此次查房也让我们深刻认识到，对于重症创伤患者，团队协作至关重要。医生、护士