问诊及体格检查

病史问询重要手段是问诊（一）问诊内容（二）问诊措施与技巧问诊内容获取有关疾病的所有资料问诊措施与技巧获得病史资料所用的方式特殊状况问诊技巧问诊综合体现评分原则问诊测评方式简介原则化病人问诊内容（成人问诊大纲）引言主诉现病史过去史系统回忆个人史婚姻史月经生育史家族史结束引言

自我简介姓名、身份、任务对的称呼病人问询病人全名、年龄、民族、住址等简朴交谈，使病人轻松自在，获得信任主诉（ChiefComplaint）病人就诊的重要原因重要症状或体征＋时间规定记录简要，故意向性一般不用诊断术语举例咽痛、高热2天发热、右胸痛、咳嗽3天上腹痛2周多饮、多食、多尿、消瘦1年特殊状况可用病名白血病复发2周，入院化疗发现胆囊结石1月，入手术治疗现病史（historyofpresent）起病状况（缓急）和患病的时间重要症状的特点:部位、性质、持续时间、程度、缓和或加重的原因发作原因和诱因病情的发展和演变伴随症状：有临床意义的阴性症状诊治通过（药物、剂量、疗效等）患病以来的一般状况

既往史（pasthitory）既往的健康状况过去曾患过的疾病（传染病和与本病也许有关的病）手术、外伤、意外事故和防止接种史过敏史（对药物、食物及环境原因）归纳、小结，核算用过渡语言转入系统回忆系统回忆（reviewofsystems）全面系统掌握病人状况按系统提纲问询（每系统问询2~4项）变通调整内容（分别记入现病史、既往史中）头颅五官乳房呼吸系统心血管系统消化系统泌尿系统生殖系统内分泌系统骨骼肌肉神经系统归纳、小结，核算（阳性者）用过渡语言转入个人史问诊个人史（personalhistory）社会经历职业和工作条件习惯和嗜好性病与不洁性交史（冶游史）婚姻史（marritalhistory）

婚否、结婚年龄、性生活状况、夫妻关系等月经史（menstrualhistory）

月经血量、色和性状、经期症状行经期（天）月经周期（天）未次月经时间（LMP）或绝经年龄初潮年龄生育史（childhearinghistory）妊娠与生育次数和年龄人工和自然流产次数；有无死产、手术产、产褥热计划生育状况；避孕措施归纳、小结，核算用过渡语言转入家族史问诊家族史（familyhistory）双亲年龄及健康状况兄弟姐妹年龄及健康状况家族中有无与病人相似疾病注意：家族中有无传染病、过敏性疾病、癌症、糖尿病等家庭中患过的任何遗传性疾病直系亲属死亡者，问询死亡年龄和死因（家庭史可包括配偶健康状况）归纳、小结，核算结束讨论增进健康的措施让病人提出并讨论任何附带问题对疾病的见解对就诊的期望等阐明下一步该工作和各项时间安排问诊措施与技巧问诊技巧与获取病史资料的数量和质量有亲密的关系内涵包括交流技能医患关系医学知识仪表礼节提供征询教育病人等（一）问诊开始目的积极营造轻松友好环境，获得患者合作方式礼节性交流注意消除紧张不安心情和顾虑表达同情、理解保护隐私等（二）患者为主目的提供客观根据方式让患者充足陈说体现重要状况和感受注意耐心倾听对的提问不随便打断等（三）重点理解目的形成主诉，现病史方式追溯始发症状及开始时间，演变过程注意抓重要症状和时间（四）过渡语言目的加强医患关系和信任（提供信息能力）方式在项目间使用过渡语言，让患者明白和理解带出新问题的理由（五）问题类型目的通过运用不一样类型的提问获取大量、 精确和详细资料方式对的提问一般性提问（现病史、过去史、个人史）直接提问（特定细节）直接选择性提问（特殊性追问）（回答是或否）不对的提问诱导性、暗示性、责难性、持续性（六）系统目的目的系统搜集资料、增长病人信任度方式提问要系统性和目的性，合适运用反问及解释技巧注意防止不必要的反复（七）归纳小结目的唤起记忆，理顺思绪让病人懂得医生怎样理解他的病史提供核算病情机会方式每一部分结束时进行注意：①主诉和现病史小结多较祥细②家族史应简短（尤其不复杂的阳性史者）③系统回忆重要总结阳性发现（八）防止术语目的精确采集资料，防止误解方式运用通俗易懂的语言注意灵活掌握（因人而异）必要合适解释（九）引证核算目的确认资料的可靠性方式一般在每部分归纳小结时进行注意一般选择有价值的内容核算如：有关诊断术语饮酒、吸烟、药物过敏体重、大小便等（十）仪表礼节（十一）赞扬鼓励目的获取信任方式注意倾听，举止友善语言、语气、表情、体语运用恰当对敏感话题表达理解合适予以赞扬鼓励注意问诊全过程灵活体现（十二）关切病人（十三）理解期望（十四）对的理解目的①获取信任②采集提供征询、教育、支持的内容③判断病人对疾病理解程度④鼓励病人提问注意问诊过程穿插进行（十五）结束语体现此后诊断计划注意事项（疾病特性）下次就诊安排等礼节谢词全身体格检查的意义一、对初为医者的意义纯熟掌握全身体检的条目、次序和手法进而掌握各系统疾病的重点体检内容和手法减少病人的痛苦尽量减少漏诊和误诊二、对病人的意义对的诊断和治疗同一病人病种多样性同种疾病体现多样性全身体检的基本规定一、内容务求全面系统二、次序头足强调合理规范三、遵照上两点，经长期训练，形成自己的体检习惯四、应适应特殊情景的需要，对详细病例应灵活掌握全身体检的基本规定卧位：一般状况和生命征头颈部前侧胸（心、肺）后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）坐位：一般状况和生命征头颈部后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）前侧胸（心、肺）五、一般检查次序坐位卧位后为共同体位：腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（站位）

全身体检的基本规定六、强调边查边想，对的评价，边查边问，核算补充七、掌握检查的时间八、检查结束时应与病人交谈，阐明重要发现、患者应注意的事项或下一步检查计划全身体检之一般检查项目一、一般检查及生命体征1、准备和清点器械2、自我简介（阐明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）3、观测发育、营养、面容和意识等一般状态4、当受检者在场时清洗双手5、测量体温（腋温，10分钟）6、触诊桡动脉至少30秒钟7、同步触诊双侧桡动脉，检查其对称性8、计数呼吸频率至少30秒钟9、测右上肢血压二次全身体检之腹部体检项目体检次序视听叩触1、对的暴露腹部1、请受检查者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧,安静呼吸2、观测腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。3、在脐附近听诊肠鸣至少1分钟4、听诊腹部有无血管杂音5、检查振水音（手指持续冲击上腹部或左右摇动上腹）6、叩诊全腹7、叩诊肝上界8、叩诊肝下界9、检查肝胆有无叩击痛10、检查移动性浊音（经脐平面先左后右）全身体检之腹部体检11、浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）12、深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）1