RA类风湿性关节炎

类风湿性关节炎

〔RA〕[概念]以对称性周围关节损害为主的全身性多系统自身免疫性疾病特征：对称性、多关节慢性炎症临床表现：关节肿、痛、功能障碍、反复发作主要病理改变：关节滑膜炎第一页，共三十六页。[病因]感染：链球菌、类白喉杆菌、风疹病毒、EB病毒遗传流行病学调查：分子生物学检测：诱因：寒冷、潮湿、疲劳、创伤、精神剌激第二页，共三十六页。[发病机理]自身免疫→关节内、外炎症一、细胞免疫机制二、体液免疫机制三、RA滑膜组织中的CD4+T细胞第三页，共三十六页。第四页，共三十六页。[病理]一、关节病变：滑膜炎充血、水肿、渗出〔急性期〕↓〔3-6个月〕滑膜绒毛〔血管翳〕〔慢性期〕↓关节软骨坏死↓关节粘连、骨化、强直〔畸型〕第五页，共三十六页。二、血管炎：A〔中、小〕、V狭窄、堵塞、血栓形成三、类风湿结节：皮下、骨膜上、内脏第六页，共三十六页。[临床表现]35-50岁多发，女性多发起病缓慢、隐匿全身病症：低热、乏力、体重下降少数急剧起病第七页，共三十六页。一、关节表现：1．晨僵：1小时2．痛与压痛：〔最早病症〕四肢小关节多发〔腕/踝关节以下-近端指趾间关节〕、膝、肘、肩关节对称性，可单/多关节发病呈持续性痛，发作与缓解交替第八页，共三十六页。3．肿胀：4．畸形：近端指间关节梭状肿大掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、“天鹅颈〞、肌肉萎缩第九页，共三十六页。5.特殊关节受累表现颈椎：颈痛、活动受限、半脱位肩、髋关节：局部疼痛、活动受限颞颌关节：疼痛、张口受限6．功能障碍：Ⅰ级：正常活动不受限Ⅱ级：能完成日常生活的大局部活动Ⅲ级：大局部日常生活/活动不能完成Ⅳ级：仅能卧床/利用轮椅活动第十页，共三十六页。二、关节外表现1．类风湿结节：关节隆突部和受压部〔肘、腕、踝、枕部〕直径数mm-数cm、质硬、对称性分布2．类风湿血管炎：任何部位3．肺：弥漫性肺间质纤维化结节性肺病胸膜炎第十一页，共三十六页。4．心脏：心包炎传导障碍、瓣膜病变、心肌梗死5、胃肠道病症：与非甾体抗炎药的应用有关6、肾：与抗风湿药有关长期病变并发淀粉样变有关第十二页，共三十六页。7．神经系统：脊髓受压：周围神经炎：腕管综合症、多发性单神经炎8．血液系统：小细胞低色素性贫血Felty综合症9．枯燥综合症第十三页，共三十六页。[辅助检查]一、血常规：贫血二、血沉：加快三、C反响蛋白：增高四、自身抗体〔一〕类风湿因子〔IgM型RF〕+评价：70-80%RA可〔+〕滴度越高病情越重其它风湿病人也可〔+〕5-10%正常人也可〔+〕第十四页，共三十六页。〔二〕、抗角蛋白抗体谱+早期诊断敏感性较低、特异性较高四、X线：〔手、腕关节〕表现：肿胀、关节畸形分期：不能早期发现五、影像学：有助于早期诊断六、类风湿结节活检第十五页，共三十六页。[诊断与鉴别]一、诊断:87年美国风湿学会订①第日晨僵至少1h，≧6W②≧3个以上关节肿，≧6W③腕、掌指、近端指间关节肿，≧6W④对称性关节肿，≧6W⑤皮下结节⑥RF〔+〕⑦X改变具备4项可诊断，但应综合分析第十六页，共三十六页。二、鉴别1.强直性脊柱炎:青壮年男性多发下肢非对称性大关节炎骶髂关节典型X线改变HLA-B27(+)、RF〔-〕2.银屑病关节炎：远端指关节明显〔关节附着点与手指炎〕骶髂关节炎、脊柱炎RF〔-〕第十七页，共三十六页。3．骨关节炎：负重关节〔膝、髋〕为主，与运动有关远端指关节增生和结节4．系统性红斑狼疮：关节炎症轻，多系统表现突出抗核抗体、抗双链DNA抗体〔+〕5.风湿性关节炎〔风湿热所致〕青少年、链球菌感染史四肢大关节游走性肿痛，不畸形心脏炎抗链球菌溶血素“O〞〔ASO〕〔+〕、RF〔-〕第十八页，共三十六页。[治疗]目标：消除病症、维护关节功能、恢复关节功能一、一般治疗：急性期：制动慢性期：功能锻炼、理疗第十九页，共三十六页。二、药物治疗：改善病症的抗风湿药控制疾病开展的抗风湿药〔一〕非甾体抗炎药〔NSAID〕——第一线药作用：解热、镇痛、抗炎第二十页，共三十六页。作用机理：环氧化酶〔COX)↓花生四烯酸代谢↓炎性介质:前列腺素〔PG〕前列环素→关节病症血栓素NSAID〔抑制〕第二十一页，共三十六页。1．传统NSAID〔1〕阿斯匹林：长期用溃疡发生率：15-30%〔2〕双氯酚酸25-50mgtid副作用：肝肾损害、胃肠剌激，溃疡禁抗炎作用强于阿斯匹林20-50倍〔3〕布洛芬0.2-0.4tid副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害哮喘、孕妇慎用第二十二页，共三十六页。抗炎作用略强于阿斯匹林，副作用少，胃肠剌激少〔4〕萘普生50mgbid

溃疡禁

抗炎镇痛作用强于阿斯匹林150倍

解热作用强于100倍以上药选一种用，2W后显效第二十三页，共三十六页。2．特异性COX-2抑制剂〔SCOX-2I〕作用机理：COX-1：促进产生的PG参与正〔要素酶〕常生理功能和保护功能如：维持胃肠粘膜完整性COX调节肾血流和血小板功能

COX-2：促进产生的PG参与炎症反响〔诱导酶〕第二十四页，共三十六页。传统NSAID抑制COX-1，产生副作用抑制COX-2，产生抗炎作用SCOX-2I选择性抑制COX-2，只产生抗炎作用第二十五页，共三十六页。常用药昔布类：〔1〕塞来昔布〔西乐葆〕100-200mgbid副作用：头痛、腹泻、呕吐肝、肾损害轻，对轻、中度肝肾功能损害者不用停药溃疡复发率比传统NSAID小3-4倍第二十六页，共三十六页。〔2〕罗非昔布〔万络〕12.5-25mg1/d第二十七页，共三十六页。昔康类(介于传统药与新药之间)选择性抑制COX-2,适度抑制COX-1美洛昔康〔莫比可〕15mgqd起效后可降至7.5mg副作用：消化不良、短暂肝指标异常皮疹活动性溃疡、严重肝肾损害者禁第二十八页，共三十六页。〔二〕改善病情抗风湿药〔DMARDs〕评价：该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床病症的明显改善大约需1-6个月，故称之有改善和延缓病情进展的作用,阻止关节破坏〔控制病情药〕目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs第二十九页，共三十六页。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的根本药物尽早与NSAID类药联用〔三〕糖皮质激素：评价：能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素〔一般不用〕第三十页，共三十六页。小剂量糖皮质激素〔每日泼尼松10mg〕可缓解多数患者的病症，并作为DMARDs起效前的“桥梁〞作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs(三)实验性治疗:第三十一页，共三十六页。三、外科治疗类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。第三十二页，共三十六页。[治疗策略]早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键NSAIDs和糖皮质激素可以减轻病症，但关节炎症和破坏仍可发生或进展现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用治疗类风湿关节炎的原那么是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏第三十三页，共三十六页。推荐首选常用的如甲氨蝶呤〔MTX〕、柳氮磺吡啶、羟氯喹视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗联合