消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作技术实施方案

-91-附件11相关工作流程11-1孕期艾滋病检测及服务流程11-2首次产检未接受检测孕妇追踪管理流程（各医疗保健机构）11-3急产/临产时艾滋病检测绿色通道服务流程（适用于急产/临产孕产妇）11-4HIV感染孕产妇所生儿童早期诊断与抗体检测服务流程

11-5孕产妇梅毒检测干预服务流程

11-6急产/临产时梅毒检测绿色通道服务流程（适用于急产/临产孕产妇）11-7梅毒感染孕产妇所生儿童随访及先天梅毒感染状态监测服务流程

11-8急产/临产时乙肝检测绿色通道服务流程（适用于急产/临产时孕产妇）11-9孕产妇配偶检测咨询服务流程

附件12相关知情同意书及转介卡模板ADDINCNKISM.UserStyle12-1选择妊娠结局知情同意书本人及家属经过咨询已经了解艾滋病病毒/梅毒/乙肝感染对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠愿意继续妊娠本人签字：本人签字：家属签字：家属签字：医生签字：医生签字：日期：年月日日期：年月日12-2预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴传播，最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的危险,同时保护母亲的健康。本人同意：1.本人及所监护婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到HIV抗体检测确证试验报告）。医生已经向我介绍了预防艾滋病母婴传播相关知识及抗病毒治疗的有关事项，我将积极配合医生，按照要求进行规范化的治疗。2.本人已知晓本次治疗的用药方案及服药方法。抗病毒治疗的药物名称是AZT（齐多夫定）、3TC（拉米夫定）、EFV（依非韦伦）、LPV/r（克力芝）、TDF（替诺福韦）等。遵从医生告知的服药方法。了解这几种药物常见的不良反应：头痛、头昏、失眠，胃肠道反应（如腹痛、恶心、呕吐、腹泻等），药物过敏（如皮疹、发热），贫血，骨髓抑制，肝功能损害，乳酸酸中毒（少见，但有生命危险），中枢神经系统毒性（如头晕、头痛、失眠、非正常思维等）。3.本人及家属理解治疗过程中，可能出现的各种并发症以及母婴阻断失败等，本人将如实提供服药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理不良反应，并自行承担服药治疗过程中所发生的医疗费用。4.本人及家属同意采取人工喂养婴儿。本人签字：医生签字：家属签字：日期：年月日12-3HIV感染孕产妇所生儿童HIV感染早期诊断检测知情同意书（保密）1.医生已向我详细说明本项目的有关内容，包括：（1）艾滋病早期诊断的意义；（2）如果报告检测到HIV-1，婴儿有可能已经感染了艾滋病。医生会尽早将婴儿介绍给为HIV感染者提供治疗和服务的医生，确保婴儿尽早接受治疗和关怀；（3）如果报告未检测到HIV-1，说明婴儿应该未感染艾滋病，要避免母乳喂养；在12月龄及/或18月龄时进行HIV抗体检测；（4）检测需采集婴儿足跟血/脚趾血/手指血/静脉血，一般需要采血3－4次才可以获得最终检测结果。2.在了解上述信息的基础上，我承诺：（1）积极配合医生采集血样；（2）严格按照预定时间接受随访；（3）在检测过程中有任何问题及时与接诊或随访医生沟通。婴儿/儿童姓名：监护人签字：医生签字：日期：年月日

12-4预防梅毒母婴传播抗梅毒治疗知情同意书（保密）为了预防梅毒母婴传播，最大限度地降低婴幼儿感染梅毒的风险，保护母婴安全，本人同意：1.进行抗梅毒治疗。医生已经向我介绍了预防梅毒母婴传播相关知识及抗梅毒治疗的有关事项，我将积极配合医生，按照有关要求进行规范化的治疗。2.本人已知晓本次治疗的用药方案，梅毒治疗的首选药物一般为青霉素类制剂，我对青霉素①过敏②不过敏:需要用①青霉素类(普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、水剂青霉素)、②头孢曲松、③红霉素、④其它治疗。我理解任何治疗都存在风险，任何方案都可能出现治疗失败。我理解任何所用药物都可能产生不良反应，包括①吉海反应：表现为全身不适、高热、头痛、寒战，血压升高、心动过速、恶心呕吐、肌肉及关节疼痛、胸痛、心力衰竭、血压下降；原有梅毒损害加剧，严重时心血管梅毒患者可发生主动脉破裂而危及母胎生命；并可导致早产，胎儿宫内窒息甚至死胎死产，但梅毒治疗不能因此停止或推迟；②胃肠道刺激，如恶心、呕吐、腹泻等；③肝、肾功能损害；④白细胞及血小板减少、嗜酸粒细胞增多；⑤发热；⑥皮疹；⑦过敏反应；⑧其它。一旦发生上述风险和意外，在现有的医疗条件下医生会尽力采取积极的应对措施。我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生签名签名日期年月日12-5预防梅毒母婴传播婴儿治疗随访知情同意书（保密）为了预防梅毒母婴传播，最大限度的降低婴幼儿感染梅毒的风险，本人同意积极配合医生做好婴儿的相关检测、治疗和随访，包括：1.所监护婴儿根据情况接受①预防性治疗；②先天梅毒治疗；③定期随访。2.为明确孩子的诊断，我会按照医生要求定期（出生时、3月龄、6月龄、8月龄、12月龄、15月龄、18月龄）带孩子接受随访及相关检查。3.我已知晓并理解①任何治疗都存在风险；②任何方案都可能出现治疗失败；③任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮诊等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；④此治疗可能发生的风险：如吉海反应等；⑤若宝宝已确认先天梅毒，且内脏损害较多并严重时，治疗首先立足于抢救生命，小心谨慎治疗尽量避免发生严重的吉海反应；=6\*GB3⑥其他不常见的风险等。一旦发生上述风险和意外，在现有的医疗条件下医生会尽力采取积极应对措施。婴儿/儿童姓名：与监护人关系：监护人签字：医生签字：日期：年月日12-6预防乙型肝炎病毒母婴传播药物服用知情同意书（保密）为了预防乙型肝炎病毒母婴传播,最大限度地降低出生婴儿感染乙肝病毒的风险,本人同意：1.本人在孕中后期服用抗病毒药物替诺福韦酯（TDF），医生已经向我介绍了预防乙型肝炎病毒母婴传播相关知识及母婴阻断抗病毒治疗的有关事项，我将积极配合医生，按照要求进行规范化的治疗。2.本人已知晓本次治疗的用药方案及服药方法。抗病毒治疗的药物名称是替诺福韦酯（TDF）、替比夫定（LdT）等。遵从医生告知的服药方法。了解了替诺福韦酯（TDF）常见的不良反应是：肾功能异常，骨质疏松，全身无力，胃肠道反应（如腹痛、腹泻，恶心、呕吐，胃肠胀气等），脂肪蓄积和重新分布，药物过敏（如皮疹、发热），乳酸酸中毒（少见，但有生命危险），中枢神经系统毒性（如头晕、头痛）；替比夫定（LdT）常见的不良反应：疲劳、头晕、头痛、恶心、腹泻、皮疹、周围神经病变，感觉减退、肌酸激酶（CK）升高、肌痛、肌炎、横纹肌溶解、乳酸性酸中毒等。3.本人及家属理解在预防乙肝病毒母婴传播药物治疗过程中，可能出现的上述各种药物不良反应及可能出现母婴阻断治疗失败、停药后病毒反弹、肝功能异常、需要长期抗病毒治疗等情况。本人将如实提供服药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理不良反应，并自行承担服药治疗过程中所发生的医疗费用。本人签字：医生签字：家属签字：日期年月日附件13云南省消除母婴传播阳性个案转介卡孕产妇姓名：感染疾病：（HIV/梅毒/乙肝）身份证号码：网络编号：联系电话：住址：转介原因(请详细说明：检测情况、分娩情况、用药情况等)：转介单位：（盖章）接收地区：（省）（地市）（区、县、市）接收单位：需要接收单位提供的服务（请详细说明：检测/治疗/随访/）：备注：转介单位联系人：联系电话：年月日云南省消除母婴传播阳性个案转介回执孕产妇姓名：感染疾病：（HIV/梅毒/乙肝）接收情况：（已接收/未接收--请注明原因）接收地区：（省）（地市）（区、县、市）接收单位：接收单位联系人：联系电话：其他情况说明：年月日

附件14艾滋病职业暴露个案登记表一．基本情况编号性别年龄/工龄/职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二．暴露方式(一)接触暴露1.皮肤无破损□有破损□2.粘膜□3.接触部位4.接触面积cm25.暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□6.污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其它:(二)针刺或锐器割伤1.何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械:2.损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□3.污染物来源(1)血液□(2)含血体液:(3)其它:（三）其它方式致伤方式抓伤□咬伤□其它破损、出血有□无□三．暴露源严重程度(一)实验室标本1.血液□2.何种体液:3.其它:4.病毒含量:滴度低滴度高5.其它情况(二)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者□有症状，但不同于艾滋病□艾滋病期.□病毒载量CD4细胞计数备注：四．暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗□2.是否用肥皂是□否□3.是否挤出损伤处血液:是□否□4.消毒药物:5.冲洗时间:min(二)粘膜1.生理盐水□2.清水□3.其它液体:4.冲洗时间:min备注：五．评估(一)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重程度(1)轻度□(2)重度□(3)不明□评估人:六．暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□否□2.用何种药物及用量(1)(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□何种症状持续时间备注：八．HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周8周12周6个月备注：九．结论1.暴露后未感染HIV□2.暴露后感染HIV□备注：填表单位________填表人__________________审核人________填表时间_________________联系电话_______________

附件15检测样本采集送检要求及相关信息一、检测内容（一）病毒载量检测：血浆样本由区妇幼保健院采集、分离，通过云南省消除母婴传播质量管理信息系统填写“HIV-1病毒载量检测申请单”，采样后及时通过物流转运商送至云南省婴儿艾滋病病毒感染早期诊断区域实验室。（二）孕产妇CD4+T淋巴细胞检测：抗凝全血（EDTA管）由县（市）区妇幼保健机构采集，通过云南省消除母婴传播质量管理信息系统填写“CD4+T淋巴细胞检测申请单”，采样后及时通过物流转运商24小时内送达云南省婴儿艾滋病病毒感染早期诊断区域实验室。（三）婴儿早期诊断：48小时干血斑区人民医院采集制作，42天和3个月婴儿早期干血斑由区妇幼保健院采集制作，制作好的干血斑统一由区妇幼保健院，通过云南省消除母婴传播质量管理信息系统填写“HIV-1RNA感染检测申请单”采样后及时通过快递公司寄至云南省婴儿艾滋病病毒感染早期诊断区域实验室。（四）免费HBVDNA定量检测：血浆样本由区妇幼保健院采集、分离，通过云南省消除母婴传播质量管理信息系统填写“HBVDNA定量检测申请单”，采样后及时通过物流转运商送至云南省婴儿艾滋病病毒感染早期诊断区域实验室。二、检测机构信息云南省婴儿艾滋病病毒感染早期诊断区域实验室地址：云南省昆明市五华区鼓楼路86号云南省妇幼保健院早期诊断实验室，邮编650051。联系人：周德，孙逆0871-65179938。电子邮箱：YNFYHIV@。

附件16阳性个案归档资料清单16-1HIV感染孕产妇及所生儿童个案归档资料清单一、昆明市HIV感染孕产妇及其所生儿童个案归档资料（首页）（附件16-1-1）二、个案卡2-Ⅰ、2-Ⅱ、2-Ⅲ三、确证报告单（原件或复印件）四、选择妊娠结局知情同意书五、预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书六、基线检测报告、服药过程中各项检测报告：包括CD4+T淋巴细胞、病毒载量、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖检测报告（依检测时间顺序归类）七、HIV感染孕产妇所生儿童HIV感染早期诊断检测知情同意书八、早期诊断检测报告、HIV抗体检测报告九、抗病毒药品领用记录表、奶粉发放登记表十、转介卡及回执

16-1-1昆明市HIV感染孕产妇及其所生儿童个案归档资料（首页）孕妇姓名：个案卡号：孕产史：孕产末次月经：预产期：初检日期：初检孕周：分娩日期：分娩方式：分娩机构：儿童结局（活产/死胎死产）：产妇产后42天结案时间：转介机构：儿童姓名：性别：儿童结局（是否感染）：转介治疗机构：确证报告单服药情况有/无初筛日期确证日期确证孕周开始服药日期服药孕周服药方案相关资料情况个案卡2-Ⅰ个案卡2-Ⅱ个案卡2-Ⅲ选择妊娠知情同意书服药及相关措施知情同意书早期诊断检测知情同意书早期诊断检测报告奶粉发放数量有/无有/无有（张）/无有/无有/无有/无有（次）/无有/无检测项目1CD4（要求服药前1次，之后每3个月1次）病毒载量（服药前一次，孕32周前一次）服药前治疗后第1次治疗后第2次治疗后第3次治疗后3月孕32周检测时间检测孕周检测结果检测项目2肝肾功、血糖（服药前1次，之后每3月一次）血脂（服药前1次，之后没3月一次）服药前治疗后第1次治疗后第2次治疗后第3次服药前治疗后第1次治疗后第2次治疗后第3次检测时间检测孕周检测项目3血常规（服药前1次，治疗后2周，治疗后1个月；之后每3个月1次）服药前治疗后2周治疗后1个月治疗后第3次治疗后第4次治疗后第5次检测时间检测孕周母亲孕产期保健建立围产保健手册第1次保健第2次保健第3次保健第4次保健第5次保健第6次保健第7次保健第8次保健孕周儿童随访保健42天3月6月8月12月18月结局HIV早诊/抗体结果

16-2梅毒感染孕产妇及所生儿童个案归档资料清单一、昆明市梅毒感染孕产妇及其所生儿童个案归档资料（首页）（附件16-2-1）二、个案卡3-Ⅰ、3-Ⅱ、3-Ⅲ三、选择妊娠结局知情同意书、抗梅毒治疗知情同意书、预防梅毒母婴传播婴儿治疗随访治疗知情同意书四、治疗用药记录：门诊病历复印件或孕产妇保健手册复印件或处方复印件五、孕妇梅毒检测报告：包括TP、TPPA和TRUST/RPR检测报告（依检测时间顺序归类）六、婴儿随访记录，包括TPPA和TRUST或RPR检测报告单（依检测时间顺序归类）七、转介卡及回执

16-2-1昆明市梅毒感染孕产妇及所生儿童个案归档资料（首页）孕妇姓名：个案卡号：孕产史：孕产末次月经：预产期：初检日期：初检孕周：分娩日期：分娩方式：分娩机构：儿童结局：活产/死胎死产产妇产后42天结案时间：儿童姓名：性别：出生时是否预防性治疗：儿童结局（是否感染）：转介治疗机构：确证报告化验单用药方案有/无初筛日期确证日期确证孕周RPR/TRUST定量检测结果TPPA结果苄星青霉素治疗情况第1次注射孕周/日期第2次注射孕周/日期第3次注射孕周/日期是否完成治疗疗程第一疗程注射时间第二疗程注射时间第三疗程注射时间其他治疗方案药物名称剂量使用方式注射/口服时间是否完成治疗疗程注射/口服相关资料个案卡3-Ⅰ个案卡3-Ⅱ个案卡3-Ⅲ选择妊娠结局知情同意书用药及采取相关措施知情同意书婴儿治疗随访知情同意书是否规范治疗有/无有/无有（张）/无有/无有/无有/无是/否孕期检测情