肝性脑病病人的护理内科护理学 课件

肝性脑病

重症监护室

赵旭一、概述肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为根底的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。亚临床/隐性肝性脑病门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成二、病因大局部：肝硬化占70%小局部：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝炎更少见：原发性肝癌妊娠急性脂肪肝严重胆道感染爆发性肝功衰竭三、诱因1、上消化道出血2、大量排钾利尿3、放腹水4、高蛋白饮食5、催眠镇静药麻醉药重点必考四、发病机制各种严重肝病〔肝硬化、重症肝炎〕毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代谢失衡干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭门体侧支循环体循环入脑发病机制五个学说重点GABA〔抑制性神经递质〕体循环GABA/BZ复合体入脑神经传导受到抑制绕过肝脏氨的形成和代谢NH3入血PH<6＋H+NH4+粪便排泄PH>6代谢产生肝性脑病时血氨增高原因低钾性碱中毒→肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔内氨生成、7低血容量与缺氧→肾前性氮质血症便秘→毒物吸收过多感染→组织分解增多低血糖→脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药→抑制大脑皮层功能血氨血氨增高的后果支链芳香芳香支链氨基酸代谢不平衡学说假性神经递质学说假性神经递质神经传导障碍五、临床表现前驱期：轻度性格改变；行为失常；扑翼样震颤〔＋〕；脑电正常昏迷前期：意识模糊；行为失常；扑翼样震颤〔＋〕；脑电异常昏睡期：严重精神错乱；扑翼样震颤〔＋〕；脑电异常昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤〔－〕脑电明显异常；重点六、辅助检查1、血氨：静脉〔40~70微克/dl〕动脉〔静脉的0.5~2倍〕慢性〔升高〕急性〔正常〕2、脑电图检查〔节律变慢〕3、诱发电位〔视觉、嗅觉、躯体感觉〕4、心理智能测验：定向力、计算力七、诊断依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功损害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电改变八、鉴别诊断精神病糖尿病低血糖尿毒症脑血管意外脑部感染镇静剂过量九、治疗要点1、去除诱因－治疗上消血，防止大量放腹水2、减少肠内毒物的生成和吸收3、促进有毒物质的代谢去除，纠正氨基酸代谢失衡4、其他对症治疗：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液5、肝移植减少肠内毒物的生成和吸收饮食－禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠乳果糖口服/灌肠抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉素：口服/保存灌肠促进有毒物质的代谢去除，纠正氨基酸代谢失衡降氨药物－支链氨基酸－六合氨基酸〔禁用复方氨基酸〕GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼人工肝－血液灌流，去除毒物谷氨酸钾/钠；精氨酸；门冬氨酸－鸟氨酸〔雅博思〕十、预后腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差爆发性肝功能衰竭者好差护理评估评估什么？诱发因素、主要病症和特点、心理状态意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查血氨、脑电图、简易智力测验护理诊断意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有照顾顾知识及经济负担过重有关。护理措施意识模糊:1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2〕加强临床护理，提供情感支持。3〕去除和防止诱发因素重点4〕合理饮食重点5〕用药护理6〕昏迷病人的护理防止应用催眠镇静药、麻醉药等。防止快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。防止感染禁止大量输液保持大便通畅，防止便秘。积极预防和控制上消化道出血禁食或限食者，防止发生低血糖。发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。乳果糖应用时从小剂量开始。服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、眼部、皮肤的护理。尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。给病人做肢体被动运动。照顾者角色困难1〕评估照顾者存在的困难和应对能力2〕给照顾者提供各种社会支持3〕协助照顾者制定照顾方案

评价去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤照顾者主动参与制定和实施照顾方案其他护理诊断营养失调：低于机体需要量与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。活动无耐力：与肝功减退、营养摄入缺乏有关。有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。知