吞咽障碍评估与治疗

吞咽障碍评估与治疗

吞咽障碍

不能以视觉辨识食物不能意识到自己即将要进食不能对食物产生生理反应，如增加唾液食物从口腔经咽喉到食道无法顺畅，而造成哽呛相关构造的肌肉，因神经受损之后，使得肌肉的协调功能异常吞咽障碍:流行病学盛行率:占50岁以上人口中之16%至22%.短期住院患者约12%~13%头部外伤,脑血管疾病,巴金森症患者约

20%–40%急性脑中风患者43~67%慢性护理安养机构中可高达

60%

在美国>60岁的人口中约有6,200,000人有吞咽障碍中风患者吞咽障碍之预后50%在7天内完全恢复90%在6个月内恢复由口进食，但其中有50%患者荧光吞咽摄影结果仍有异常吞咽障碍病因

就形成的原因而言，可分为两种运动性障碍机械性障碍

运动性吞咽障碍指支配吞咽步骤所涵盖的肌肉或神经发生问题，使得吞咽肌肉输送、蠕动不全，或神经之调配失常。头颈部手术后(例如:肿瘤手术)头部外伤中风多发性硬化症颈部放射线治疗重症肌无力症脊髓侧索硬化症,运动神经元病变(amyotrophiclateralsclerosis)肌肉萎缩症何氏舞蹈症其他疾病或外伤直接影响到口咽神经肌肉之机转者机械性吞咽障碍食道癌、长期逆行性食道炎或溃疡，治疗后之结痂性食道狭窄误食腐蚀性物质，经治疗及长时间后纤维化之狭窄胃喷门部有胃癌…等等。吞咽相关的生理构造

口腔构造

后咽壁上咽缩肌中咽缩肌下咽缩肌咽部构造

谿域valleculae:舌根与会厌之间形成的楔型空间梨状窦pyriform:下收缩肌纤维往前，接到环状软骨的两侧之间形成间隙环咽肌会厌软骨epiglottis：与吞咽有关的软骨甲状软骨thyroidcartilage：最大的软骨。环状软骨cricoidcartilage为位置最低的软骨。杓状软骨arytenoidcartilage：控制真声带的移动声带：(1)由甲状软骨内壁至杓状软骨声带突起。(2)在进入气管前呼吸道防护的最后一道防线，在吞咽时使呼吸道入口关闭喉部构造

吞咽相关的感觉神经控制第五、七、九、十对颅神经第五对颅神经核位于桥脑上颚神经分支mandibulardivision传递舌头前三分之二的感觉软颚感觉脸颊感觉口腔底部之粘膜感觉下排牙齿、牙龈、颞颚关节感觉下巴、下唇皮肤的感觉下颚神经分支maxillarydivision传递鼻咽、软颚、硬颚、上牙齿龈的感觉。第七对颅神经位于桥脑盖膜传递舌前三分之二的味觉下脸部吞咽肌肉的感觉反应第九对颅神经

口咽颚扁桃咽门舌后三分之一的感觉舌后三分之二的味觉第十对颅神经咽丛神经分支传递提颚帆肌、上咽缩肌、下咽缩肌的黏膜感觉。上喉神经内侧分支传递咽喉、会咽软骨黏膜、杓状会咽肌与声带上方之喉部黏膜的感觉。喉返神经分支传递声带下方、下咽缩肌与时食道黏膜等感觉。食道分支传递食道横纹肌黏膜的感觉,与食道部位之味觉。吞咽相关的运动神经控制第五、七、九、十、十二对颅神经第五对颅神经主要控制咀嚼肌群，包括:颞肌、咬肌、内外翼肌、下颌舌骨肌与颚帆张肌。第七对颅神经主要控制嘴轮匝肌控制脸部表情与下脸部肌肉运动，包含闭唇、张口、噘唇、圆唇等动作。第九、十对颅神经第九、十对脑神经控制咽肌第十条脑神经控制喉部肌肉活動由第十二对颅神经主宰舌头肌肉活动控制舌头缩短、前伸、放平、拉宽、内缩、翘舌、后收等动作第五、七与十二对颅神经控制舌骨上下肌肉吞咽作用仰赖感觉与运动神经功能自主动作与不自主的反射运动相关器官组织:双唇、牙齿、两颊、硬颚、齿龈、前咽弓、悬雍垂、软颚、咽喉、食道等与超过100条肌肉吞咽困难的原因:从大脑皮质到肌肉；神经科疾病占所有病患的80%。正常成年人每天吞咽600至1000次,其中<10%是自主有意识的吞咽.吞咽机转(包括四期)

第一期:准备动作期oralpreparatory食物在此阶段由大脑皮质命令启动透过认知功能之协调唇、舌、齿、颊、颚等部位的协调动作咀嚼，磨碎形成食团

控制食物，避免食物掉入呼吸道。第二期:口腔期

oralphaseoftheswallow食物在口腔中紧闭口腔软颚下降食物经咀嚼形成食团后，往后送到咽喉当食团通过前咽弓(anteriorfaucialarches)时,是口腔期的结束,同时是吞咽反射动作的开始，一般可于一秒钟内完成吞咽反射第九、十、十一對顱神經傳遞衝動第七對顱神經傳遞感覺輸入孤立徑核(nucleustractussolitarius)腹中網狀結構(ventralmedialreticularformation)第九、十對顱神經傳遞吞嚥反射輸出第五、七、十二對顱神經輔助動作輸出成功的吞嚥反射不到一秒即可完成第三期:咽部期pharyngealphase吞咽反射动作喉部上提软颚向后上抬舌头向后倾倒将食团后送喉前庭（laryngealvestibule）关闭会软软骨闭合声门关闭环咽肌放松上食道括约肌(UES)打开食物向下送，将食物更往后推，咽部清空

，进入食道。第四期:食道期esophageal

phase食道蠕动带着食团经过颈部及胸部的食道进入胃中。吞咽障碍之临床评估身体理学与神经学检查口腔运动功能及吞咽功能评估荧光吞咽摄影检查光纤鼻咽内视镜吞咽检查身体理学与神经学检查理学检查寻找任何相关疾病依神经解剖学定位实验室检查肌肉病变、重症肌无力、甲状腺功能低下、药物等等口腔运动功能与吞咽评估检查一、一般观察颜面麻痺肢体障碍流涎:不说话时/说话时/

吃东西时

舌头偏瘫呛食的食物种类假牙鼻胃管气切

吞咽障碍的描述喉头有异物感口水分泌过少咀嚼食物时有困难舌头推动食物不易食物卡在喉咙吞咽时反呛入鼻子要特别小心注意才不会呛到

伸出舌头伸出舌头再往上翘

舌头前后伸缩

舌头左右移动

以舌尖推扺两颊

舌头舔上唇

嘴唇收缩说”ㄨ”

微笑

连续说一ㄨ一ㄨ

露出下牙齿

鼓胀两颊

噘嘴作响

吹气

轻轻喉咙

咬下唇

舌颚滴答声

上下牙相碰出声

上下牙震颤作响

二、口腔运动检查

连续发ㄚ~,持续时间

连续发ㄧ~,持续时间

连续发ㄨ~,持续时间

连续发5次ㄆㄚ-ㄆㄚ-ㄆㄚ,所需时间连续发5次ㄊㄚ-ㄊㄚ-ㄊㄚ,所需时间连续发5次ㄎㄚ-ㄎㄚ-ㄎㄚ,所需时间

连续发5次ㄆㄚ-ㄊㄚ-ㄎㄚ,所需时间

数数1~100自由交谈

三、运动言语及轮替动作检查四、声音分析

呼吸：明显的呼吸声、呼吸费力、喘鸣声

音调：太低、太高、多变、单调、颤抖

音量：太弱、太强、多变、单调、渐弱

音质：嘶哑、嘶嘎、持续气息声、断续气息声、紧张

共鸣：鼻音过重、鼻音缺乏、鼻音漏气

构音：子音异常、元音异常

韵律：重复音、托长音、渐快、过快、过慢、时快时慢、不适当的中断

五、swallowingreflex

test:病人需是清醒，且可配合指令动作。患者SaO2>90%，无明显的呼吸急迫或声带/咽喉功不足，不需使用氧气面罩或呼吸器。患者近3天内无疑似吸入性肺炎症状。在测试前先依标准程序清洁口腔，以避免在测试中呛入食物/分泌物。先给病人2ml的水，观察否有问题，并重复相同步骤3次若无发生吞咽障碍，再将测试的水量依序增加至2~4ml、5~9ml、＞10ml若受测者在任一过程中会呛到，则中止测试并记录吞咽时的反应hyoidelevationcoughvoicegagling荧光吞咽摄影检查目的:确定患者吞咽功能上,解剖与神经肌肉生理之障碍方法:利用食物混合钡剂，让病人吞咽不同浓度之钡盐液的流向(稀钡液(thinliquid)、浓钡(thickliquid)、膏状钡液(paste)、饼干，再用X光荧光机看看食物在吞咽时的动作是否顺利，以了解口腔期、咽喉期、食道期中，食物移动的协调有无异常的情况。优点:可观察不同阶段之完整动态吞咽及吞咽反射资料，可观察不同食物浓度对吞咽的影响。限制:需病人可坐姿并配合吞咽，有可能造成吸入性肺炎，需暴露于X光。光纤鼻咽内视镜吞咽检查目的:评估鼻咽、口咽、下咽与喉部声门解剖构造与神经感觉,及吞咽反射前后之生理机转方法:将光纤鼻咽喉镜由鼻腔底部置入缺点:无法观察口腔阶段及吞咽反射当时之情况,获得完整之动态吞咽生理资料吞咽障碍症状

吞咽需过多的口腔动作及肢体动作。堆在口腔内的一侧不自觉,或咀嚼中食物往外掉落。吞咽反射启始困难。食物需咽两三回。进餐中或进餐后常出现咳嗽或呛咳。后舌面上仍残留许多食物。声音沙哑。吞完后发声会有咕噜声。构音困难，发音困难。咳嗽无力。不明原因发烧。慢性呼吸窘迫。不正常胸部X-光片发现:浸润，不正常空洞化、肺炎复健科吞咽评估标准作业常规流程

1.吞咽评估为协助医护人员了解病人吞咽状况，确保进食安全的评估方法。2.凡脑中风病人入院3天内，由语言治疗师完成”运动语言障碍评鉴表”的评估与纪录。3.评估结果登录于护理站的评估结果表单上，提供医护人员了解病患吞咽情形。4.运动语言障碍评鉴表单于住院7日内置入病历存5.若确认病患有吞咽障碍问题，则会诊复健科进行吞咽训练。吞咽障碍治疗吞咽障碍原因进食姿势原理最容易进食的食物性质舌头后推食团能力下降头向后仰使用重力以排空口腔液体延迟启动咽部期吞咽低头扩大会厌谿并预防食团进入呼吸道窄缩呼吸道入口浓稠液体舌底部后送不足，会厌谿有残留物低头将舌根往后推向咽壁液体(1)直接治疗以口腔进食方式，选择最佳的吞咽姿势，依患者吞咽困难原因，调整进食方式吞咽障碍类别进食姿势原理最容易进食的食物性质单侧喉部功能异常低头头转向患侧将会厌软骨推向后方的保护位置，窄缩呼吸道入口藉外部推力增强声带闭合，窄缩呼吸道入口液体喉部闭合不足低头将会厌软骨推向后方的保护位置，窄缩呼吸道入口布丁和糊状食物咽部收缩不良侧躺改变咽部残留物的重力方向液体单侧咽部麻痺头转向患侧扭转咽部，减少食物通过咽部患侧液体环咽功能异常低头将环咽软骨推离后咽壁，将地环咽缩静止的压力液体

特殊吞咽治疗法

A.上声门吞咽法：将咀嚼好的食物含在口中，深呼吸并屏住呼吸，然后用力吞，吞咽后马上咳嗽。B.用力吞咽法：吞咽时，使用口腔与咽喉肌肉用力向后吞。C.低头吞咽法：将食物放入口腔，咀嚼食物后，低头用力吞咽。D.孟德生吞咽法：吞咽时深呼吸，将喉部上抬到最高位置的时间拉长，以争取吞咽时呼吸道的安全时间。(2)间接治疗A.脸部按摩(1)面颊按摩使用右手的大拇指按住左边面颊骨将左手食指放入病患左边的口腔，与左边的大拇指从面颊外侧将面部肌肉拉住从面颊骨朝嘴角方向往下拉，拉到嘴角时停顿五秒钟反覆十次按摩之后，换边做（2）上唇按摩使用大拇指和食指按住上唇肌肉由上往下拉由左而右均匀的按摩上唇肌肉反覆十次（3）下唇按摩使用大拇指和食指按住下唇肌肉由下往上拉，并由左而右均匀的按摩下唇肌肉反覆十次。B.嘴唇运动（1）双唇紧闭运动将双唇噘起像吹气球般的姿势嘴巴嘟的愈紧愈好每次练习五秒钟反覆练习十次（2）双唇伸展运动：将左、右嘴角用力往上提高，如同大笑般的姿势保持同一姿势五秒钟反覆练习十次。B.嘴唇运动（3）海棉棒运动用口腔清洁海棉棒先轻碰上唇再碰触下唇要求病患将嘴巴闭上如果病患无法顺利闭上嘴巴使用你的大拇指和食指帮助病患嘴唇闭合反覆十次（4）嘴唇抗阻运动将海绵棒放入双唇中紧闭双唇抵抗海绵棒抽出。

B.嘴唇运动

（5）吹哨子运动用双唇含住哨子，并用力吹C.下颔运动（1）下颔张合运动尽量将嘴巴张开、张圆停五秒钟再用力将嘴巴合拢反覆练习十次C.下颔运动（2）下颔阻抗运动一用手抵住下颔用力张开嘴持续五秒钟后休息反覆练习十次C.下颔运动（3）下颔阻抗运动二将海绵棒或压舌板放在左边齿臼咬紧海绵棒，抵抗不要让海绵棒或压舌板抽出持续五秒钟后休息反覆练习十次换边再反覆练习十次D.舌头运动（1）舌头伸展运动一尽量将舌头伸出嘴巴，然后缩回反覆练习十次DD.舌头运动（2）舌头伸展运动二将舌头往右嘴角伸出伸的愈远愈好然后转往左嘴角伸出舌头左、右交替伸出动作D（4）舌头抗阻运动将压舌板放在嘴巴前面再以舌头用力顶住压舌板D.舌头运动（3）舌头伸展运动三嘴巴稍微张开用舌头沿着嘴角四周绕一圈。D.舌头运动（5）包舌运动用沾湿的纱布或毛巾包住舌