福州医保分级管理办法

福州医保分级管理办法一、引言亲爱的同事们，在我们日常的工作中，医保管理是一项至关重要的任务。随着福州医保事业的不断发展，为了更好地服务广大参保人员，提高医保基金的使用效率，我们制定了这份医保分级管理办法。希望大家能够认真了解并积极配合执行，共同推动医保管理工作迈向新的台阶。二、适用范围本办法适用于福州市行政区域内所有参与医保服务的定点医疗机构、定点零售药店以及医保经办机构的相关管理工作。我们鼓励各类医保服务机构积极参与到分级管理中来，共同营造一个规范、有序、高效的医保服务环境。三、分级管理的目标与原则（一）目标通过实施医保分级管理，实现医保服务质量的提升，保障医保基金的安全合理使用，为参保人员提供更加优质、便捷、高效的医保服务。同时，促进医保服务机构之间的良性竞争，推动医保事业的可持续发展。（二）原则1.公平公正原则：在分级管理过程中，我们将严格按照统一的标准和程序进行评定，确保每一家医保服务机构都能在公平公正的环境中参与竞争。希望大家相信我们的评定结果，共同维护公平公正的市场秩序。2.动态管理原则：医保服务机构的分级并非一成不变，我们将根据其服务质量、管理水平、费用控制等情况进行动态调整。这就要求大家不断提升自身的服务能力和管理水平，以适应不断变化的医保管理要求。3.激励约束原则：对于分级较高的医保服务机构，我们将给予一定的政策支持和奖励；对于分级较低的机构，将采取相应的约束措施。希望大家能够积极争取更高的分级，为参保人员提供更好的服务。四、分级标准与评定方法（一）分级标准根据医保服务机构的服务质量、管理水平、费用控制、信息化建设等方面的情况，将医保服务机构分为A、B、C三个等级。1.A级：服务质量高、管理规范、费用控制合理、信息化建设先进，能够为参保人员提供全方位、优质高效的医保服务。我们鼓励各机构向A级标准看齐，不断提升自身的综合实力。2.B级：服务质量较好、管理基本规范、费用控制较为合理，能够满足参保人员的基本医保服务需求。希望处于B级的机构能够进一步提升服务水平，争取向A级迈进。3.C级：服务质量和管理水平有待提高、费用控制存在一定问题，需要加强整改。对于C级机构，我们将给予更多的指导和帮助，希望你们能够尽快改进存在的问题，提升服务质量。（二）评定方法1.资料审核：医保经办机构将定期收集医保服务机构的相关资料，包括服务质量报告、费用结算数据、信息化建设情况等，并进行审核。希望各机构能够及时、准确地提供相关资料，积极配合我们的工作。2.现场检查：组织专业人员对医保服务机构进行现场检查，实地了解其服务流程、管理情况、医疗设备等方面的情况。在检查过程中，希望大家能够积极配合，如实反映情况。3.社会评价：通过问卷调查、网络评价等方式，收集参保人员对医保服务机构的评价和意见。我们非常重视参保人员的反馈，希望各机构能够不断优化服务，提高参保人员的满意度。五、不同等级医保服务机构的管理措施（一）A级医保服务机构1.政策支持：在医保费用结算、医保定点资格续签等方面给予优先考虑；适当提高医保报销比例，鼓励参保人员选择A级机构就医购药。2.宣传推广：通过官方网站、媒体等渠道，对A级机构进行宣传推广，提高其社会知名度和美誉度。希望A级机构能够珍惜荣誉，继续发挥示范引领作用。3.培训交流：组织A级机构之间开展培训交流活动，分享先进的管理经验和服务理念，共同提升医保服务水平。（二）B级医保服务机构1.正常管理：按照医保管理的相关规定，对B级机构进行正常的监管和服务。希望B级机构能够严格遵守医保政策，不断提升服务质量。2.指导帮扶：医保经办机构将定期对B级机构进行业务指导，帮助其解决存在的问题，提升管理水平。希望B级机构能够积极接受指导，不断改进工作。（三）C级医保服务机构1.重点监管：加强对C级机构的日常监管，增加检查频次，对其医保费用支出进行重点监控。希望C级机构能够认识到自身存在的问题，积极配合整改。2.限期整改：要求C级机构在规定的时间内进行整改，并提交整改报告。对于整改不力的机构，将采取降低分级、暂停医保定点资格等措施。3.培训教育：组织C级机构的管理人员和工作人员参加医保政策培训和业务学习，提高其政策水平和业务能力。六、医保经办机构的分级管理职责（一）市级医保经办机构1.制定政策：负责制定福州市医保分级管理的相关政策和标准，指导和监督下级医保经办机构开展分级管理工作。2.组织评定：组织对全市医保服务机构的分级评定工作，审核评定结果，并向社会公布。3.监督管理：对全市医保服务机构的分级管理情况进行监督检查，及时处理分级管理过程中出现的问题。（二）县级医保经办机构1.贯彻落实：贯彻落实市级医保经办机构制定的医保分级管理政策和标准，具体组织实施本辖区内医保服务机构的分级管理工作。2.资料收集：负责收集本辖区内医保服务机构的相关资料，为分级评定提供依据。3.日常监管：对本辖区内医保服务机构的服务质量、费用控制等情况进行日常监管，及时发现和解决问题。七、医保服务机构的权利与义务（一）权利1.知情权：医保服务机构有权了解医保分级管理的政策、标准和评定方法，以及自身的分级评定结果。2.申诉权：对分级评定结果有异议的，医保服务机构有权向医保经办机构提出申诉，要求重新评定。3.建议权：医保服务机构可以就医保分级管理工作提出意见和建议，参与医保管理政策的制定和完善。（二）义务1.遵守规定：严格遵守医保分级管理的相关政策和规定，积极配合医保经办机构开展分级管理工作。2.提升服务：不断提升自身的服务质量和管理水平，为参保人员提供优质、高效的医保服务。3.数据报送：按照要求及时、准确地向医保经办机构报送相关数据和资料，接受医保经办机构的监督检查。八、监督与评估（一）监督机制建立健全医保分级管理的监督机制，加强对医保经办机构和医保服务机构的监督检查。设立举报电话和邮箱，接受社会各界的监督和举报。对于违反医保分级管理规定的行为，将依法依规进行处理。（二）评估机制定期对医保分级管理工作进行评估，总结经验，发现问题，及时调整和完善分级