私企医院病历管理办法

私企医院病历管理办法一、前言病历是医院诊疗过程的重要记录，它不仅关乎患者的医疗信息安全与后续诊疗的准确性，也对医院的管理、医疗质量评估以及科研教学等方面有着举足轻重的作用。在我们私企医院，为了保障医疗服务的质量，维护患者权益，依据相关法律法规及行业标准，特制定本病历管理办法。希望大家认真学习并严格遵守，共同做好病历管理工作。二、适用范围本办法适用于医院内所有科室、部门及参与病历相关工作的医护人员、管理人员等。无论是门诊病历，还是住院病历，从书写、收集、整理、归档到存储、借阅等各个环节，都在本办法的规范范围内。三、病历书写规范1.基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。希望大家秉持严谨的态度，如实记录患者的病情及诊疗过程，不得虚构或隐瞒信息。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。我们鼓励大家规范使用医学术语，避免使用不规范的简称或俗称。2.人员资质病历应由经注册的执业医师和执业助理医师按照职责书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。进修医师、实习医师书写病历时，带教老师应认真指导和检查，确保病历质量。我们希望带教老师们能够以身作则，传授正确的病历书写方法和经验，帮助年轻医生成长。3.书写内容及时限门诊病历：接诊医师应当在患者就诊时及时完成病历书写，记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断及治疗意见等内容。住院病历：入院记录应在患者入院后24小时内完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，对患者病情进行分析，提出诊疗计划。日常病程记录应根据患者病情变化随时书写，一般情况下，病危患者应每天记录，病重患者至少2天记录一次，病情稳定的患者至少3天记录一次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，主任医师或副主任医师查房记录应在患者入院一周内完成。手术记录应在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。出院记录应在患者出院后24小时内完成，记录患者的住院经过、治疗结果、出院诊断及出院后注意事项等。4.修改规范病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。我们鼓励大家在病历书写过程中认真仔细，尽量减少错误，但如果出现错误，一定要按照规范进行修改。四、病历收集与整理1.收集流程门诊病历：患者就诊结束后，导诊人员或收费人员应及时收集门诊病历，并送至门诊病历管理处。我们希望导诊和收费人员能够认真负责，确保门诊病历及时收集，不遗漏。住院病历：患者出院后，责任护士应在24小时内将病历整理后送至病案室。如有特殊情况未能按时送出，应向病案室说明原因。各科室应建立病历送出登记本，记录病历送出时间、患者姓名、住院号等信息。2.整理要求病案室工作人员收到病历后，应按照规定的顺序对病历进行整理。一般顺序为：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料等。检查病历资料是否齐全，如有缺项，应及时通知相关科室补充。希望各科室在病历送出前认真检查，确保病历资料完整。对于不完整的病历，病案室工作人员应积极沟通，协助科室补齐资料。五、病历归档与存储1.归档流程整理后的病历经验收合格后，应及时进行归档。病案室应建立病历归档登记制度，记录病历归档时间、患者姓名、住院号等信息。对于电子病历，应按照规定的程序进行电子签名、加密等处理后，存储到电子病历系统中。电子病历系统应具备数据备份和恢复功能，确保数据安全。2.存储要求纸质病历：应存放在专门的病案库房内，库房应具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗等设施。病历应按照一定的顺序排列存放，便于查找和管理。库房应保持适宜的温度和湿度，温度一般控制在1424℃，相对湿度控制在4560%。电子病历：存储电子病历的服务器等设备应定期进行维护和检查，确保系统稳定运行。电子病历数据应定期备份，备份数据应存储在不同的物理位置，防止数据丢失。备份频率根据医院实际情况确定，但至少每周备份一次。六、病历借阅与复印1.借阅制度本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历时，应填写《病历借阅申请表》，注明借阅原因、借阅病历的患者姓名、住院号、预计归还时间等信息，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅期限一般不超过1周，如需延期，应办理续借手续。借阅人员应妥善保管病历，不得转借他人，不得在病历上涂改、标记、撕毁等。归还病历时，病案室工作人员应认真检查病历是否完好无损。希望大家能够遵守借阅制度，爱护病历，按时归还。外单位因特殊原因需要借阅病历时，应持单位介绍信，经医院医务科批准后，到病案室办理借阅手续。借阅要求与本院医务人员相同。2.复印制度患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权复印病历。复印时，应提供有效身份证明等相关证明材料。申请复印病历的人员应填写《病历复印申请表》，注明复印病历的用途、复印内容等信息，经医务科审核同意后，到病案室办理复印手续。病案室工作人员应按照规定的内容为申请人复印病历，一般可复印门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病程记录、出院记录、辅助检查报告单等。复印后应加盖医院病历复印专用章。复印病历应按照规定收取一定的费用，收费标准按照物价部门的规定执行。七、病历质量监控1.监控组织医院成立病历质量控制小组，由医务科、病案室及各临床科室的业务骨干组成。小组负责制定病历质量监控计划，定期对病历质量进行检查和评估。各临床科室应设立病历质控员，负责本科室病历质量的日常检查和督促。病历质控员应由责任心强、业务水平高的医务人员担任。2.监控内容与方法监控内容：包括病历书写的规范性、完整性、准确性，病历资料的收集、整理、归档情况，病历借阅与复印的合规性等。监控方法：病历质量控制小组采取定期检查与不定期抽查相结合的方式进行监控。定期检查一般每月一次，对全院各科室的病历进行抽样检查；不定期抽查根据实际情况随时进行。检查后应及时反馈检查结果，对存在的问题提出整改意见。3.奖惩措施对于病历书写规范、质量优秀的科室和个人，医院将给予表彰和奖励，奖励方式包括精神奖励和物质奖励。希望大家以优秀科室和个人为榜样，不断提高病历质量。对于病历质量存在问题的科室和个人，医院将视情节轻重给予批评教育、警告、罚款等处罚。对