2025 感染性疾病 MDT 医学查房案例课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025感染性疾病MDT医学查房案例课件01前言前言作为参与本次MDT（多学科协作）医学查房的感染科主治医师，我仍清晰记得2025年春末那个阴雨天。当时，急诊转来一位持续高热2周的患者，初始按社区获得性肺炎治疗却无改善，血培养提示多重耐药菌，影像学显示双肺散在空洞——这样的病例，单靠感染科“单打独斗”已显吃力。于是，医务科牵头，感染科、呼吸与危重症医学科、临床药学部、营养科、护理部、微生物室的专家们围坐在示教室，白板上密密麻麻写满了问号：“耐药机制如何？”“空洞是感染还是合并结核？”“营养支持是否影响抗生素代谢？”“患者焦虑情绪是否干扰免疫？”近年来，随着抗菌药物广泛应用、人口老龄化及免疫抑制人群增加，感染性疾病呈现“病原体复杂化、耐药形势严峻化、合并症多样化”的特点。2023年《中国感染性疾病诊疗蓝皮书》指出，前言约38%的重症感染患者需多学科协作才能明确诊断并制定精准方案。而护理团队作为MDT中“24小时在场”的核心成员，其评估、干预与教育能力直接影响患者转归。本次查房的病例，正是一个典型的“多维度挑战”案例，我们希望通过全流程复盘，为同类患者的管理提供可复制的经验。02病例介绍病例介绍患者张某，男，68岁，退休教师，因“发热伴咳嗽14天，加重3天”于2025年4月12日收入院。现病史患者14天前无明显诱因出现发热（最高39.5℃），伴阵发性干咳、乏力，无寒战、胸痛。外院查血常规：白细胞12.3×10⁹/L（中性粒细胞82%），CRP89mg/L，PCT0.8ng/mL；胸部CT示右肺下叶斑片影，诊断“社区获得性肺炎”，予头孢曲松（2gqd）+阿奇霉素（0.5gqd）抗感染5天，体温未降（波动38.5-39℃），咳嗽加重，出现少量黄痰。3天前出现气促（静息状态下呼吸24次/分），遂转我院。既往史2型糖尿病10年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制6-7mmol/L），高血压5年（氨氯地平5mgqd，血压130/80mmHg左右），否认结核、肝炎病史，无吸烟史，子女均在外地，平日独居，近期无外出史。入院查体现病史T39.2℃，P110次/分，R26次/分，BP125/75mmHg；神志清，精神萎靡，口唇无发绀；双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿啰音；腹软无压痛，肝脾未及；双下肢无水肿，四肢皮肤未见皮疹或淤点。辅助检查血常规：WBC14.1×10⁹/L（N85%），Hb112g/L（轻度贫血），PLT280×10⁹/L；炎症指标：CRP121mg/L，PCT1.9ng/mL（较外院升高）；血生化：ALT45U/L（轻度升高），ALB32g/L（低白蛋白血症），空腹血糖8.7mmol/L；现病史病原学：痰涂片见革兰阴性杆菌（++），血培养（需氧+厌氧）48小时报阳，提示肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）；胸部CT（本院）：双肺多发斑片影，右肺下叶见2个直径约1.5cm空洞，内无液平，纵隔淋巴结无肿大；结核感染T细胞检测（T-SPOT）阴性，G试验、GM试验阴性（排除真菌）。诊疗经过入院后予美罗培南（1gq8h）抗感染，胰岛素调整血糖（空腹控制6-7mmol/L），并请MDT会诊。此时患者仍每日发热（峰值39℃），咳嗽时感胸痛，食欲差（每日进食约2两米饭），夜间因咳嗽难以入睡，反复问护士：“我是不是得了肺癌？”03护理评估护理评估接到MDT通知后，护理团队立即从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估——这是我们应对复杂感染病例的“惯例动作”，因为很多时候，患者的“不耐受”并非仅来自疾病本身。生理评估感染相关指标：体温呈弛张热（37.8-39.2℃），热峰集中在午后至夜间；咳嗽频率约10次/小时，痰量约20ml/日（黄色黏痰，易咳出）；右肺下叶湿啰音固定存在，呼吸频率持续＞24次/分，指氧饱和度95%（未吸氧）。基础疾病管理：糖尿病史10年，但入院前1周因“胃口差”自行停用二甲双胍，导致空腹血糖升至8.7mmol/L（高于目标值）；血压控制尚可（125/75mmHg）。用药反应：美罗培南已使用3天，需观察是否出现皮疹（过敏）、腹泻（肠道菌群失调）；患者自述“胃有点胀”，无恶心、呕吐。营养状态：身高170cm，体重58kg（BMI20.1），近2周体重下降3kg；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足。生理评估心理评估患者独处时频繁叹气，多次向责任护士询问：“这药什么时候能退烧？”“空洞是不是治不好了？”子女视频时强装镇定，但挂断后抹眼泪。简易焦虑量表（GAD-7）评分8分（≥5分提示轻度焦虑），主要困扰是“担心疾病恶化”“怕拖累子女”。社会支持评估患者独居，子女在上海工作，每周视频2-3次；社区志愿者每日上门送餐1次，但患者反映“菜太淡，吃不下”；医疗费用主要依赖职工医保，自费部分约占30%，患者提及“住院费比退休工资高”时显得犹豫。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：1.体温过高：与多重耐药肺炎克雷伯菌感染导致炎症反应有关（依据：T39.2℃，PCT1.9ng/mL，血培养阳性）。2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关（依据：每日痰量20ml，咳嗽频率高但未闻及深咳嗽音）。3.营养失调（低于机体需要量）：与发热代谢增加、食欲减退、糖尿病饮食限制有关（依据：BMI20.1，ALB32g/L，近2周体重下降3kg）。4.焦虑：与疾病进展不确定、担心经济负担有关（依据：GAD-7评分8分，反复询问预后及费用）。5.潜在并发症：脓毒症休克、药物相关性肝损伤、糖尿病酮症（依据：PCT持续升高、美罗培南经肝脏代谢、血糖控制不稳定）。05护理目标与措施护理目标与措施MDT讨论会上，护理部主任强调：“感染性疾病的护理，既要‘对症’更要‘对人’。”我们针对每个护理诊断制定了具体目标与措施，并与医疗、药学、营养团队实时同步调整。目标1：3天内体温峰值降至38.5℃以下，7天内体温正常措施：每4小时监测体温（高热时每2小时），绘制体温单，观察热型变化；物理降温：体温＞38.5℃时予温水擦浴（避开胸前区、腹部），冰袋置于腋窝/腹股沟（每次不超过30分钟）；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5gpo（体温＞39℃或患者诉头痛时），用药后30分钟复测体温并记录出汗情况（避免脱水）；护理目标与措施环境管理：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次（每次30分钟）；补液护理：鼓励每日饮水1500-2000ml（糖尿病患者监测餐后2小时血糖），尿量＜1500ml/日时报告医生。目标2：5天内痰液变稀，咳嗽频率降至5次/小时以下措施：体位指导：取半卧位（抬高床头30-45），咳嗽时按压腹部（减少胸痛）；雾化吸入：予生理盐水2ml+氨溴索15mgbid，雾化后叩背（从下往上、由外向内），促进排痰；观察痰液：记录痰量、颜色、性状（如转为铁锈色需警惕合并其他感染）；护理目标与措施口腔护理：每日2次用生理盐水棉球清洁口腔（避免口腔细菌定植）。目标3：1周内血清白蛋白升至35g/L，体重无继续下降措施：营养科会诊：制定“高蛋白、适量碳水、低GI”饮食方案（如早餐无糖酸奶200ml+煮鸡蛋1个+全麦面包1片；午餐清蒸鱼150g+糙米饭100g+清炒菠菜200g）；少食多餐：每日5-6餐（两餐间加藕粉/蛋白粉1次），避免空腹时间过长（防低血糖）；用药配合：餐前30分钟予多潘立酮10mg促进胃肠蠕动（改善腹胀）；护理目标与措施家属教育：教会子女通过“小份多样”原则准备匀浆膳（如用破壁机将鱼肉、蔬菜打成糊），通过外卖平台定时配送。目标4：1周内GAD-7评分降至5分以下，患者能说出2条疾病相关正向信息措施：认知干预：用“通俗版”讲解病情（如“空洞是炎症破坏肺组织后的修复过程，控制感染后会慢慢长好”），展示同类患者治疗前后CT对比图；情绪疏导：每日晨间护理时留10分钟“聊天时间”，倾听患者回忆过去（如“您以前当老师最骄傲的事是什么？”），转移焦虑；护理目标与措施社会支持：联系社区社工，协调志愿者每日陪诊1次（协助检查）；与子女沟通，建议“不说大道理，多分享日常”（如发孙辈视频）；经济指导：协助整理医保报销材料，告知“美罗培南已纳入乙类医保，自费比例30%”，减轻未知恐惧。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理感染性疾病的“变数”往往藏在细节里。我们针对潜在并发症制定了“三级预警”方案（护士-主治医师-科主任），确保早发现、早处理。脓毒症休克（最危急）观察要点：每小时监测血压、心率、尿量；若收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg，心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，立即报告医生；护理措施：建立两条静脉通路（一条用于扩容，一条用于血管活性药物），遵医嘱快速补液（30ml/kg），记录每小时出入量；保持平卧位（抬高下肢20-30），保暖（避免用热水袋防烫伤）。药物相关性肝损伤观察要点：每日询问患者有无乏力加重、食欲减退、尿黄；监测ALT（入院时45U/L，目标＜40U/L），若＞2倍正常值上限（＞80U/L）需停药；脓毒症休克（最危急）护理措施：指导患者餐后服药（减少胃肠刺激），避免同时服用保健品（如鱼油）；若需保肝治疗（如谷胱甘肽），注意滴速（30滴/分）并观察有无皮疹。糖尿病酮症观察要点：每4小时监测末梢血糖（空腹6-7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L）；若血糖＞13.9mmol/L或患者诉恶心、呼气有烂苹果味，立即查酮体；护理措施：胰岛素注射时严格核对剂量（笔式胰岛素需摇匀10次），注射部位轮换（腹部→大腿→上臂）；指导患者“即使不想吃饭，也要吃1片面包+1个鸡蛋”（防饥饿性酮症）。07健康教育健康教育出院前3天，我们组织了“一对一+家属视频”的健康教育，内容分“近期重点”和“长期管理”两部分——因为感染控制不是终点，预防复发才是关键。急性期（出院后2周）用药：“三不原则”——不自行停药（即使体温正常，需完成14天疗程）、不随意加药（如感冒药需咨询医生）、不忘监测（记录体温、血糖日志）；饮食：“一增一减”——增加优质蛋白（鱼、蛋、奶），减少高糖高盐（如腌菜、蛋糕）；活动：“循序渐进”——从每日散步10分钟开始，以“不感气促”为度，避免去人群密集处（戴口罩）。恢复期（出院后1-3个月）健康教育复查：出院后2周查胸部CT（看空洞吸收情况）、血常规+CRP+PCT；1个月查肝肾功能；预防：接种23价肺炎球菌疫苗（减少再感染风险），每年查一次肺功能（关注气道损伤）；心理：“三个一”——每天1次电话与子女联系，每周1次社区活动（如老年合唱团），每月1次门诊随访（和医生“聊病情”）。最后，我握着患者的手说：“您看，今天体温37.8℃了，痰也变稀了——您比刚入院时好多了！记住，我们和您子女一样，都盼着您回家呢。”他眼眶泛红：“护士，我记着您说的‘空洞会慢慢长好’，一定按时吃药。”08总结总结这次MDT查房，从最初的“发热待查”到明确“多重耐药肺炎克雷伯菌肺炎”，从“各自为战”到“多学科