2025 急诊科急性中毒医学查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025急诊科急性中毒医学查房课件01前言前言站在2025年的急诊科，我时常望着抢救室的电子屏——上面跳动的不只是生命体征，更是急性中毒患者与死神赛跑的分秒。根据国家卫健委最新流行病学数据，近三年我国急性中毒病例年增长率达8.7%，其中农药、药物、一氧化碳仍是主要致毒物质，而急诊科作为救治首站，承担着70%以上急性中毒患者的初期处置任务。记得上周夜班，一位有机磷中毒的农妇被推进抢救室时，身上还沾着未洗净的农药原液，家属哭着说“就蹲在田边配药，风一吹就呛了两口”。那一刻我意识到，急性中毒的救治不仅是“解毒”，更是一场与时间、毒物吸收速度、患者个体差异的全面博弈。今天的查房，我们就以这例典型病例为切入点，系统梳理急性中毒的护理全流程，希望能为大家在临床中提供一些参考。02病例介绍病例介绍先说说今天的主角——张女士，52岁，务农，2025年3月15日19:30由120送入我科。主诉：“喷洒农药后恶心、呕吐2小时，意识模糊30分钟”。现病史：患者当日17:00在无防护情况下配制并喷洒“敌敌畏”（浓度约40%），过程中自觉“药雾呛入鼻腔”，未及时清洗。18:00出现头晕、流涎，未重视；18:30呕吐胃内容物3次，伴腹痛、视物模糊；19:00家属发现其呼之不应、四肢抽搐，急送我院。查体：T36.8℃，P52次/分，R10次/分（浅慢），BP85/50mmHg；昏迷状态，压眶无反应；双侧瞳孔针尖样（约1mm），对光反射消失；口腔及鼻腔可见大量白色泡沫样分泌物，呼气有明显大蒜味；双肺满布湿啰音；四肢肌张力增高，病理征未引出。病例介绍辅助检查：急诊胆碱酯酶（CHE）活性检测：120U/L（正常参考值4000-12000U/L）；血气分析：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂58mmHg；血常规：WBC14.2×10⁹/L，N89%；电解质：K⁺3.0mmol/L，Na⁺132mmol/L。初步诊断：急性重度有机磷农药中毒（OPI中毒）；呼吸衰竭（Ⅱ型）；低钾血症；低钠血症。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”。我们的团队在患者入抢救室5分钟内完成了三级评估：健康史评估（毒物接触史）通过家属补充询问：患者当日配制敌敌畏约500ml（原液），稀释后喷洒约30分钟；未戴口罩、手套；作业后仅用清水简单冲洗手部，未更换衣物。这为后续“经呼吸道、皮肤吸收”的中毒途径提供了依据。身体状况评估（ABC优先原则）气道（Airway）：口腔大量分泌物，存在误吸风险；01呼吸（Breathing）：呼吸浅慢、双肺湿啰音，结合血气提示Ⅱ型呼衰；02循环（Circulation）：心率慢、血压低，需警惕中毒性心肌损害；03神经系统（Disability）：昏迷、针尖样瞳孔，符合有机磷对中枢神经的抑制；04暴露（Exposure）：解开衣物可见颈部、手背皮肤潮红，有农药残留，需立即清除。05心理社会评估患者丈夫全程攥着皱巴巴的农药瓶，反复说“她就是舍不得买口罩”；女儿泣不成声：“我让她别自己打药，她偏不听……”。家属的自责与无助，提示我们后续需加强心理干预。04护理诊断护理诊断1.急性意识障碍与有机磷毒物抑制胆碱酯酶，导致乙酰胆碱大量蓄积，中枢神经功能紊乱有关（首要）；3.有误吸的危险与意识障碍、口腔分泌物增多有关；基于评估结果，我们列出了5项优先护理诊断：2.气体交换受损与毒物引起支气管腺体分泌增多、肺水肿、呼吸肌麻痹有关；4.潜在并发症：中间综合征、反跳、呼吸衰竭与毒物持续吸收、解毒剂用量不足或过量有关；5.焦虑/恐惧（家属）与患者病情危重、缺乏中毒相关知识有关。01020304050605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，我们制定了48小时内的核心目标：2小时内建立有效气道，4小时内胆碱酯酶活性升至50%以上，24小时内意识转清，48小时内无并发症发生。围绕目标，护理措施分四个维度展开：急救处理（黄金30分钟）清除未吸收毒物：立即脱去污染衣物，用肥皂水（pH＞7）反复擦拭颈部、手臂等暴露皮肤（共3遍），头发、指甲缝重点处理（患者指甲内仍有农药残留）；01洗胃：19:40置胃管（3次尝试成功，因患者意识丧失无呛咳反射），用温清水（37℃）反复洗胃至洗出液澄清无蒜味（总量约25000ml），首次洗出液可见食物残渣及少量农药原液；02解毒剂应用：遵医嘱予阿托品（首剂2mg静推，每10分钟重复，直至“阿托品化”）、氯解磷定（首剂1.0g静滴，2小时后重复0.5g）。03病情监测（分秒必争）生命体征：每15分钟监测一次（持续6小时），重点观察瞳孔变化（从1mm逐渐扩大至3mm时，提示阿托品起效）、呼吸频率（从10次/分升至18次/分）；01胆碱酯酶动态：每4小时复查（19:30120U/L→23:30800U/L→次日7:302200U/L）；02并发症预警：23:00患者出现短暂呼吸浅弱（R12次/分），立即听诊双肺湿啰音未加重，结合血气（PaO₂70mmHg），排除中间综合征，考虑为阿托品剂量调整期的正常波动。03基础护理（细节定生死）气道管理：持续吸痰（每30分钟1次，每次不超过15秒），痰液性状从“白色泡沫样”逐渐变为“清亮黏液”；营养支持：24小时后意识转清，予鼻饲流质（米汤50mlq2h），观察无呛咳后逐步过渡至半流质；皮肤护理：每日用温水擦浴2次，受压部位（骶尾部、脚踝）垫软枕，预防压疮（患者皮肤潮红3日后消退）。心理护理（温暖的力量）患者：意识转清后（次日8:00），她第一句话是“我是不是快死了？”，我们握着她的手说：“您已经闯过最危险的关了，现在要做的就是配合我们”；家属：丈夫总在抢救室门口踱步，我们主动递上热水：“张大姐现在需要你们稳定情绪，她醒了最想看到的是你们安心的样子”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性中毒的“二次打击”往往更致命，我们重点关注了三类并发症：中间综合征（IMS）多发生在中毒后24-96小时，表现为屈颈肌、四肢近端肌力减退（如抬臂困难）、呼吸肌麻痹（R＜12次/分、PaO₂下降）。我们每2小时评估一次肌力（让患者握手、抬举上肢），本例患者在48小时内未出现肌力下降，顺利度过危险期。反跳多因毒物再吸收（如洗胃不彻底）、解毒剂减量过快导致，表现为胆碱能症状复现（瞳孔缩小、流涎、肌颤）。我们严格按医嘱调整阿托品剂量（从每10分钟2mg→每30分钟1mg→每小时0.5mg），并在洗胃后予活性炭50g胃管注入（吸附残余毒物），本例未发生反跳。呼吸衰竭是最常见死因。我们持续监测指脉氧（维持在95%以上），当患者R＜12次/分或SpO₂＜90%时，立即报告医生（本例未触发）。07健康教育健康教育患者出院前（3月20日），我们做了一场“面对面”健康教育，内容分四部分：预防中毒（核心）作业后处理：用肥皂水彻底清洗暴露皮肤，更换衣物并单独洗涤。03作业防护：必须佩戴口罩（N95或防毒面具）、手套、长袖衣裤，喷洒时站在上风向；02农药存放：单独锁柜，标识清晰，避免与食物混放；01识别早期症状如出现头晕、流涎、视物模糊，立即停止作业，脱离环境，用清水冲洗并就医（“早发现、早处理能救命”）。急救措施若已出现呕吐、意识模糊，家属需：①立即拨打120；②保留农药瓶（供医生明确毒物）；③保持患者侧卧位（防误吸）；④不要自行催吐（可能加重误吸）。康复指导出院后1周内避免体力劳动，饮食忌辛辣；2周后复查胆碱酯酶（本例3月27日复诊，CHE活性4500U/L，基本恢复）；如有乏力、胸闷及时返院。08总结总结回顾这例患者的救治，我最深的体会是：急性中毒的护理，是“技术+温度”的双重考验。从清除毒物时的“分秒必争”，到观察并发症时的“明察秋毫”，再到心理护理中的“感同身受”，每一个环节都需要护理人员兼具专业能力与人文关怀。作为急诊科护士，我们常说“中毒患者的命，半条在毒物里，半