带状疱疹完整版本

带状疱疹

（herpeszoster）中国人民解放军第四十四医院激光整形皮肤科彭丹整理制作2025/7/13入院时入院时入院第三天入院第三天治疗后第六天带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。皮疹不超过前后正中线问题与思考：1.带状疱疹是如何引起的？2.带状疱疹传染吗？3.为什么同一种病毒感染，可以出现完全不同的临床表现？4.带状疱疹一生只得一次吗？5.带状疱疹有生命危险吗？6.带状疱疹只发生在腰部吗？7.带状疱疹可以不疼吗？8.带状疱疹可以没有皮损吗？9.带状疱疹有没有后遗症，会留疤吗？10.带状疱疹应该怎么治疗，要忌口吗？概述带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(现已命名为人疱疹病毒3型)引起的急性感染性皮肤病。随着人的生理性衰老过程，或免疫抑制或免疫缺陷引起的水痘-带状疱疹病毒（VZV）细胞免疫的降低导致的神经与皮肤的疾病

VZV属于疱疹科病毒，可通过呼吸道飞沫或与感染者密切接触传播。可引起两种不同疾病：水痘及带状疱疹。VZV原发感染常见于儿童，引起水痘，为自限性疾病，并可获得终身免疫。但病毒并未清除，可长期潜伏在人体脊髓后根神经

节或颅神经的感觉神经节中，当机体抵抗力下降，免疫功能减弱或一些诱发因素的作用下，水痘-带状疱疹病毒可再度、活动，生长繁殖，使受侵犯的神经节发生炎症或坏死，产生神经痛，并沿单侧周围神经而波及皮肤，出现皮疹，即带状疱疹。好发于中老年人，皮疹痊愈后仍有部分患者会遗留带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia，PHN)，目前治疗比较棘手。疼痛是带状疱疹的特点，特别是那些难以治愈的神经痛50岁以上的HZ病人严重并发症的风险会增加（包括眼、末梢和中枢NS疾病），从而造成生活质量可能会降低免疫低下病人更容易出现传播性带状疱疹和牵连内脏流行病学发病率随年龄增加而增加<50岁 2-3/1000（年发病率）50-60岁 5/1000（年发病率）60-70岁 6-7/1000（年发病率）70-80岁 8-9/1000（年发病率）>80岁 >10/1000（年发病率）>85岁有50%的人可能在人生的某个阶段带状疱疹PHN的患病率显示了明显的年龄相关性。55，60和70岁的HZ病人中PHN的患病率分别的是27，47和73%发生、发展1、患者被此病毒感染后，部分发生水痘，部分成为带病毒者而不发生症状。2、病毒亲神经，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内。3、当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。4、对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。5、本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。带状疱疹的受累皮肤区域表现80%的患者会出现前驱症状，持续3-5天受累部位皮肤的疼痛或感觉异常（乱投医阶段）头部 神经内科、耳鼻喉科、眼科颈部 骨科、神经内科左侧胸部 心内科右侧胸腹部 普外科、肝胆外科、消化内科腰背部 肾内科、消化内科下腹部 普外科、妇科腰骶部 骨科皮肤疱疹，发疹持续2-5天（皮肤科就诊）11%53%20%15%水痘-带状疱疹病毒人群

水痘隐性感染病毒潜伏在脊神经或颅神经感觉神经节的神经元中诱因带状疱疹感染初次感染此病毒时，只发生不完全的免疫反应，产生IgM和少量IgG。当发生带状疱疹时，发生完全性免疫反应，除产生IgM外，尚产生较多的保护性IgG。故发生水痘后，仍能发生带状疱疹，而带状疱疹治愈后一般不复发，获得终生免疫。带状疱疹并发症皮肤与粘膜神经系统眼部内脏器官急性并发症继发性感染出血性带状疱疹坏疽性带状疱疹泛发性带状疱疹脑炎脑膜炎肉芽肿的动脉炎面瘫运动神经受累结膜炎巩膜外层炎眼色素层炎虹膜睫状体炎肺炎食管炎心肌炎小肠结肠炎胰腺炎关节炎慢性并发症持续性带状疱疹瘢痕形成色素沉着或脱失肉芽肿的皮肤损伤假淋巴瘤银屑病表现(Kobner现象)PHN格林巴利综合症脊髓炎运动神经病腹疝精神病发作膀胱功能障碍角膜炎脉络膜视网膜炎球后视神经炎脉管炎全眼球炎视神经萎缩诊断临床表现发疹时患处首先出现潮红斑，很快出现簇状分布的丘疹，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常。皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。好发部位依次为肋间神经>颈神经>三叉神经>腰骶神经支配区域。症状：疼痛深在的持续性疼痛刺痛、刀割样痛、电击样痛激发性疼痛体征：沿神经节段单侧簇集性分布红斑、水疱本病病程一般2～3周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。实验室检查PCR特异性抗体免疫荧光涂片染色ELISA检测特异性抗体Tzanck涂片鉴别诊断单纯疱疹丹毒（大疱性或出血性）接触性皮炎虫咬皮炎大疱性皮肤病（BP、PV）其他蜂窝织炎脂膜炎治疗目的缓解急性期的疼痛减少带状疱疹皮肤、神经损伤的扩散和持续时间预防或缓和PHN及其他的急性和慢性并发症带状疱疹的皮损治疗根据不同疾病阶段选择合适的外用药物收敛、消炎：疱未破者（炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏、2%紫药水。）疱已破者：湿敷

干燥、移除痂皮（如：肤痔清软膏）防止继发感染（百多邦）合并感染加用抗感染药物局部抗病毒治疗可能无效后期疼痛可局部应用辣椒碱软膏或封闭交感神经的局麻药带状疱疹的疼痛治疗Step1：非甾体类抗炎药（布洛芬可能无效）Step2：加用低效能的阿片类镇痛药（曲马多、可待因）Step3：加用高效能的阿片类镇痛药（丁丙诺啡、吗啡）

--------仅针对对常规治疗无反应的患者对严重疼痛Step1或2联合抗惊厥药（卡马西平）加用三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林、多虑平）加用加巴喷丁或普瑞巴林加用镇静药（安定）物理疗法电疗法光疗法（红外线、紫外线、激光)超声波疗法磁疗法蜡疗法其中氦氖激光治疗带状疱疹后神经痛应用广泛。光疗光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到治疗作用。临床常用的有红外线、紫外线、激光和超激光，它们对人体的共同作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的。光疗中使细胞吸收光能并在局部产热，使患区血供增加，促进细胞的代谢。作为辅助治疗，急性带状疱疹有时使用光疗能取得较满意的效果，尤其早期应用激光或超激光在受累的神经根照射可促进病情的康复。带状疱疹抗病毒治疗紧急适应症：50岁以上各个部位的带状疱疹病人各个年龄的头颈部或骶神经带状疱疹病人躯干和四肢的严重带状疱疹病人皮疹数量>50个出血、坏死性皮疹免疫低下的带状疱疹病人有严重遗传过敏性皮炎和严重湿疹的带状疱疹病人相对的适应症：50岁以下的躯干和四肢的带状疱疹病人女性带状疱疹抗病毒治疗系统抗病毒治疗时机成功的抗病毒疗法取决于疗法的起始时间最好是在皮肤出现症状的48小时到72小时内开始治疗抗病毒药物必须能够迅速地达到起效浓度并且维持伐昔洛韦对缓解PHN有效，即时起病72小时后开始给药新发水疱是系统抗病毒治疗的有效指针皮疹出现超过7天后开始抗病毒治疗对带状疱疹治疗意义不大，但需要进一步的研究证实带状疱疹抗病毒治疗抗病毒药物选择阿昔洛韦（口服：0.8g/次，5次/日、静脉：5~10mg/次，q8h）阿昔洛韦对PHN发生可能没有预防作用伐昔洛韦（口服：0.3g~1g/次，2次/日）泛昔洛韦（口服：0.25g/次，3次/日）磷甲酸钠（静脉：40mg/kgq8h或60mg/kgq12h）用于阿昔洛韦耐药者阿糖腺苷（静脉：10mg/kg·d）水溶性低，大剂量时不能溶解，药液浓度应不大于700mg/L需持续静脉滴注12h以上治疗期间不得同时服用别嘌醇和茶碱类药物溴夫定（口服：125mg/d）肝肾功能不全无需调整剂量，但价格昂贵关于更昔洛韦带状疱疹抗病毒治疗系统抗病毒疗程通常为7-10天眼、耳带状疱疹：可延长至14天免疫抑制患者用药至皮损痊愈带状疱疹治疗的其它药物维生素B1维生素B6维生素B12（主要有四种，分别是氰钴胺、甲钴胺、腺苷钴胺和羟钴胺。自然界中的维生素B12都是微生物合成的，高等动植物不能制造维生素B12。）甲钴胺是维生素B12的一种辅酶型衍生物，对神经组织有高度亲和力，易于转运到神经细胞的细胞器内参与核酸、蛋白质、脂质的合成，并参与髓鞘、突触内线粒体和核糖体膜的形成，同时促进髓鞘的主要成分卵磷脂合成，加速突触传递恢复从而达到镇痛和促进受损神经恢复的作用。维生素E双嘧达莫糖皮质激素：早期使用，合并使用抗病毒药，可以减轻炎症，阻止对神经的毒性和破坏作用。免疫功能正常，50岁以上的患者，早期使用糖皮质激素治疗，可防止疱疹后神经痛，常用强的松30~45mg/日，共7~10天。干扰素中药特殊类型带状疱疹的治疗器官、骨髓移植或HIV感染患者足量的阿昔洛韦静脉注射口服伐昔洛韦或泛昔洛韦有效，但资料不足溴夫定虽然安全，但不推荐监测肾功监测阿昔洛韦耐药现象耐药者选用磷甲酸钠或阿糖胞苷HIV阳性患者治疗疗程：延长至皮疹全部愈合特殊类型带状疱疹的治疗儿童及青少年带状疱疹综合分析患者一般状况建议静脉注射阿昔洛韦孕妇带状疱疹孕妇带状疱疹一般不影响婴儿（与水痘不同）PHN发生率低，故以对症治疗为主权衡带状疱疹对母体的影响及抗病毒药物对胎儿的影响妊娠晚期：严重带状疱疹，合并眼部受累等应该使用妊娠早期：除非有足够的利大于弊的证据对有合并症如先兆子痫、妊娠糖尿病等孕妇不推荐抗病毒治疗避免没有免疫保护的孕妇感染水痘心理干预带状疱疹常伴有针刺或烧灼样疼痛，导致患者对自身所患疾病的治疗、转归、预后存在很大疑惑，甚至失去信心，这种负性情绪会加重疼痛的感觉。应向患者及家属讲解带状疱疹疼痛主要是病毒感染人体，侵犯皮肤的感觉神经末梢产生神经痛，使患者及家属理解，减轻心理压力。加强监护避免交叉感染，尽量不与婴幼儿、老人、抵抗力低的人员接触。指导患者避免搔抓疱疹部位皮肤，休息时采取健侧卧位，衣着应宽松柔软，避免摩擦。勤更换内衣，洗澡时水温不宜过高，不用碱性肥皂。忌食辛辣刺激性食物。带状疱疹后神经痛(PHN)指带状疱疹皮损消退后，受累区皮肤疼痛持续3个月以上。发生率：约10%的带状疱疹患者会出现PHN，老年患者更易发生。特点：可表现为烧灼样的深部疼痛、针刺样痛或者电击样痛，还可出现异常性疼痛、感觉异常、感觉迟钝、痛觉超敏等，一部分患者甚至出现难以忍受的瘙痒。带状疱疹后遗神经痛（PHN）发生PHN的主要原因病毒侵犯脊髓后索局部炎症反应局部发生缺血性改变对应的预防措施应用足量、有效的抗病毒药杀灭病毒使用糖皮质激素减轻炎症对症性神经阻断，早期即应用三环抗抑郁药疼痛持续时间短则1一2年，长者甚至超过10年。俗称为“不死的癌症”PHN可造成患者生活质量严重下降，工作和社交能力降低甚至丧失，情绪抑郁，睡眠障碍，个别的甚至有自杀意向。PHN发病机制PHN病因不明，目前认为机体免疫功能下降是导致PHN发病的重要原因。国内外相关研究表明PHN发病一方面与周围神经病变有关，表现为周围神经干炎症及神经损伤后传导异常；此外与中枢神经异常有关，初步认为是丘脑对疼痛调制环路的功能改变有关。

PHN属于神经病理性疼痛，痛苦程度高、临床表现复杂多样电击样痛针刺样痛电击样痛撕裂样痛针刺样痛烧灼样痛焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状焦虑症或抑郁症恶性循环导致患者生活质量下降睡眠障碍疼痛PHN的诊断①既往有带状疱疹病史，临床治愈后出现疼痛持续3个月以上；②有明显按神经支配区域分布的痛觉、触觉异常，局部可有色素沉着；③疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛；PHN的诊断④患区内有明显的神经受损后其他不适感：如痒感、紧束感、蚁行感等；⑤患者心理负担沉重，情绪抑郁。PHN的治疗药物治疗物理疗法神经阻滞神经毁损药物治疗一般从最简单、最安全的方法开始。

口服：非甾体类消炎镇痛药，如阿斯匹林、对乙酰氨基酚等，无效可试用三环抗抑郁药或抗癫痫药，然后才尝试用阿片类药。局部：利多卡因或辣椒素阿斯品林：300-600mg，PO，需要时Q4h（儿童禁用）对乙酰氨基酚：0.5-1g，PO，需要时Q4-6h，每天最大剂量4g

注意：老年人服用NSAID发生胃肠道毒性的风险较大，建议大于65的老年患者使用特殊的COX-2抑制剂较为安全。PHN药物治疗—NSAIDSPHN药物治疗—TCAs

三环类抗抑郁药（TCAs）是治疗PHN最有效的药物之一，约40%-65%的患者对TCAs有效。它不仅能改善患者的抑郁状态，而且通过抑制去甲肾上腺素和5一羟色胺等递质再摄取减轻患者的疼痛。早期开始治疗更易成功，达到明显的治疗效果常需数周，TCAs在患者疼痛减轻或消失后不宜立即停药，需继续使用3-6周巩固疗效。PHN药物治疗—加巴喷定加巴喷丁(Gabapentin)是一种新型抗癫痫药，有研究表明，加巴喷丁可作用于脊髓后角神经元突触后钙离子通道，从而阻断神经病理性疼痛产生