心内科医患沟通记录范文(13篇)

心内科医患沟通记录范文（热门13篇）

心内科医患沟通记录范文第1篇

单选题：（每题：1分、共20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

Ao提示疾病主要属何系统Bo提示疾病的急性或慢性Co

指出发生并发症

的可能

Do指出疾病发热发展及预后Eoo文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

Ao症状及体征的变化Bo体检结果及分析Co各级医师查

房及

会诊意见

Do每一天均应记录一次Eo临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成Bo出院记录应转抄在门

诊病历中Co接收记录有

理解科室医师书写Do转科记录由原住院科室医师书写Eo

手术记录凡参加

手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

Ao首次由经管的住院医师书写Bo病程记录一般可2-3天

记录一次Co危重病

人需每一天或随时记录Do会诊意见应记录在病历中Eo

应记录各项检查结

果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）

Ao术前诊断、手术名称Bo上级医师查房记录Co术中或

术后可能出现的并发症、

手术风险

D。患者签署意见并签名Eo经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）

Ao指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救Bo每

一次抢救都要有抢救记

录Co无记录者不按抢救计算Do抢救成功次数：如果病

人有数次抢救，最后一次

抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

Ao让患者尽量使用医学术语Bo不得使用粘、舌h涂等方

法掩盖或去除原先

的字迹Co应当客观、真实、准确、及时、完整、规范Do

文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

Ao术后6小时Bo术后8小时Co术后10分钟Do术后

即刻Eo术后

24小时

9、问诊正确的是（）

Ao您心前区痛放射到左肩区吗Bo你右上腹痛反射到右肩

痛吗Co解大便有里

急后重吗Do你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内

侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

Ao科主任Bo经管主治医师Co副主任医师Do主任医

师

Eo住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程,

是指（）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完

Ao8小时B24小时。Co48小时。Do72小时E。6

小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊

疗状况总结。

Ao每月Bo两月一次Co由上级医师决定时光长短Do

病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时光要精确到（）

A。小时Bo分钟Co秒钟Do不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

Ao1小时Bo2小时Co3小时Do即刻

20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

Ao24Bo48Co72Do10分钟

多选题：（每题2分：共20分）

1、过去病史包括下列哪几项（）

Ao传染病史及接触史Bo手术外伤史Co家族遗传病史Do

局灶病史

E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些资料应另立专业书写（）

Ao会诊记录Bo麻醉记录Co术前讨论记录Do阶段

小结Eo出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

Ao胃大部切除Bo胃癌手术Co食道癌手术Do患者

病情较重难度大

的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

Ao一级护理的病人Bo危重病人Co病情可能变化的病

人Do当天术后

的病人Eo医院内感染的病人

5、现病史资料包括（）

Ao发病状况主要症状特点及其发展变化状况Bo伴随症

状Co诊疗经过及结

果Do与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果Eo性别、

年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（）

Ao入院记录Bo再次或多次入院记录Co24小时内

入出院记录Do24小时内入院死亡记录Eo死亡病例讨

论

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

Ao名称Bo型号Co使用数量Do厂家Eo

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）

Ao疾病的诊断Bo疾病的治疗Co死亡原因Do死亡

诊断Eo死

亡时光

9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（）

Ao住院病历号Bo诊断Co输血指征Do输血前有关

检查

Eo医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（）

Ao病历首页Bo病历记录Co检。单Do检杳报告单

Eo医学影像检查治疗

决定题：（每题2分：共20分）

1、医嘱资料前应空两格。

（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不

需要加（””）以示区

别（）

5、日常病程无录可由经治医师书写，也可由进修、实习医

务人员或试用期医务

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、

主任医师或具有副主

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进

行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师

或值班医师向患者告

知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使

用打印病历。

（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止

医嘱较多时应重整医

嘱。（）

10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不

超过72小时。

（）

填空题：（每题2分：共20分）

1、手术记录应在（）小时内由（完成，特殊状况下由第一

助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房

记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首

次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由

接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）

（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过

（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分

型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对,

并签字。

8、门诊手册封面资料应当包括患者（）、（）、（）、

（）、（）、（）等项目，填写时工应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在

错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,

用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名,

该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原

则上不能空行。

简答题：（每题5分：共20分）

1上级医师查房记录资料有哪些？

2、既往史记录的顺序和资料？

3、日常病程记录的资料有哪些？

4、出院记录治疗经过资料包括哪些？

病历书写规范测试答案

单选：

1。D2。D3。E4。A5。B6。D7。A8。D9。D

10oAHoA12oB13oC140D15oB16oA17oA

18oB

19ooD20oB

多选：

loABDE2oABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6OABCD

7oABCD

8oABCD9oABCDE10。ABCDE

填空题

Io24手术者2o248723O交班医师244O客观真实

准确及时完整规范5o3106O病性诊断病位诊断7O手

术医师麻醉医师巡回护士8o

姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9o红红职

称修改时光10。1/3

决定题：

loX2oX3oV4oX5oX6oX7OV8OX9O

X10V

心内科医患沟通记录范文第2篇

1、整体不良事件上报数量较少，不符合每百张床位应至少

210例。说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人

员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安

全不良事件报告率。

2、围手术期的管理不严格。对手术患者术前的病情评估过

于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。

今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。

工作总结/计划：

2、对患者的问诊、特别是查体不仔细，过分依赖辅助检查,

如B超等。本报告中有2例，1例为患者的每次复诊没有做专

科检查，导致病情的延误；1例为未仔细查体，漏诊疾病。因

此，作为妇科大夫，对每一位患者均应作必要查体，特别是专

科的妇科检查。

3、医疗过程中出现问题未做好沟通。医患关系的和谐影响

医疗质量，良好的医患沟通提升我们的医疗质量服务水平。在

诊疗行为中出现任何问题，都有做及时有效的沟通，避免不良

事件乃至医疗纠纷的发生。

4、本报告中有病理科报告失误的情况。因此，对辅助检查

报告与临床症状、体征不符、可疑的情况时，及时和病理科沟

通、落实，确保所发检查报告的准确性。

心内科医患沟通记录范文第3篇

门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要

求

（一）、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

（二）、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清

楚、整洁，不得涂改。

（三）、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就

诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病

历记录要求。

（四）、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、

既往史;各种阳性钵征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处

理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

（五）、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写（年龄要

写具体，不能写“成”），字迹清楚，

并把检查项目及结果记录于病历中。

（六）、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

（七）、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级

会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治

疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指

示，均应记录在病历中。

（八八向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

（九）、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家

属需在知情同意卡上签名。

（十）、处方中药名必须注明总量及每片（支）的剂量及用法。

处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

（一）、就诊日期、科室。

（四）、既往病史；，

（五）、查体和专科情况：

（六）、辅助检查结果：

（七）、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

（八）、诊治意见；

（九）、医师签名。

三、初诊病历记录要求

（一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记

录具体时间）、科别、患者性别、年龄。

（二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

（三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容

应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随

症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。

要求突出重点和特点。

（四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

（五）、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、

肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称,

己明确的临床病理分型也要写出具体内。

2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临

床上首先考虑的可能性诊断。

（七）、处理意见：

1、记录所开各种化验及影像学检查项目；

2、记录所采取的各种治疗措施；

3、处方应有药物名称、总剂量及月法；

4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写

记录在病历里；

5、记录向患者交待的重要注意事项。

6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊

后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

（八）、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

（一）、一般项目：就诊日期、科别。

（二）、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次

就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；

（三）、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性

况。

（四）、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

（五）、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记

录中。

（六）、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，

则应写出即时的诊断。

（七）、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

（1）、患者及家属的知情同意并签名；

（2）、术前常规检查齐备；

（3）、要有有创检查操作记录或手大记录。

2、余栗求同初诊病历。

（八）、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

门（急）诊病历的写法门（急）诊病历的内容主要包括患者姓

名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、

化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、

住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别

和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简

要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查

结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人

院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复

诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、

科别、主诉、现病史、必要的体格检杳和辅助检查结果、诊断

和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一

2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，

如“发热待诊（查）”等.

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除

简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意

识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录

抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢

救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印

章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他

有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历

上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便

或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来

会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，

提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字

后方可生效。

门诊病历范文姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职

业：干部住址：XX市XX巷XX号科别：普内科

xxxx年XX月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱

致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血

及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增

多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检:p75次/min,BP120/80mmIIg（16/10.7kPa）,巩膜

无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性,

未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛

待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.

15BidX7d

XXX年XX月XX0

病史同前,服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻,

精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B理超

声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

1.雷尼替丁0.ISBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

3.构椽酸秘钾120mgTidX14d

心内科医患沟通记录范文第4篇

门（急）诊病历的'写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、

工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报

告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、

住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别

和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简

要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检

查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如

人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需

复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事

项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、

科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断

和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一

2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，

如“发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除

简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意

识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录

抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢

救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印

章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门《急）诊病历，若需请其

他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊

病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动

不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生

前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记

录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签

字后方可生效。

门诊病历

姓名：XXX性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址:

XX市XX巷XX号科别：普内科

初诊记录

xxxx年XX月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。

伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑

便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、

加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检：p75次/min,BP120/80mmHg(16/10.7kPa),巩

膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳

性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断

腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.

15BidX7d

医师签名:XXX

复诊记录

XXX年XX月XX日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减

轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超

声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0.ISBidx14d2,胃复安lOmgTidX14d

3.构椽酸秘钾12OmgTidX14d

心内科医患沟通记录范文第5篇

（一）以人性化服务为中心，寻找服务创新点。当前卫生

工作中存在的基本矛盾是群众日益增长的卫生健康需求与医疗

服务的供应严重不足之间的矛盾，集中的表现就是群众看病难、

看病贵。而医患关系不和谐，医患矛盾、医患纠纷、甚至医患

冲突，是这一矛盾的具体体现。政府要推进医疗卫生事业的科

学发展，大力调整财政支出结构，逐年加大卫生事业投入，建

立稳定的经费保障机制，扩大医疗服务供给，缓解医患双方的

供需矛盾，特别是要加大对乡镇卫生院、社区卫生服务中心

（站）的建设力度，努力解决群众看病难、看病贵问题。

（二）制定相关法律法规，依法公理医患纠纷。按照既保

护患者合法权益，又保护医院方合法权益，更保障医学科学正

常发展的原则，不断完善和补充医疗纠纷处理的相关法律法规,

比如制定既兼顾医患双方利益，又约束医患双方行为的《医疗

纠纷处理法》，出台医师定期考核办法、处方管理办法等部门

规章，进一步规范医务人员的执业行为，确保医患纠纷能得到

依法处理，从源头上避免产生“医闹”现象，杜绝“闹而优则

赔”。

（三）完善医疗风险制度，健全风险分担机制。建立覆盖

整个医疗服务行业的医疗责任保险制度，通过杠杆作用及其风

险分担机制，实现医疗风险责任的社会化。在建立医疗风险制

度后，一旦发生医疗纠纷，患者及家属可不直接找医院，找医

生个人，只需与保险公司交涉即可，在一定程度上可有效避免

医患双方冲突的发生和升级。同时，继续推行新型农村合作医

疗制度，不断完善城乡医疗救助制度，发展商业医疗保险，建

立覆盖城乡居民的不同形式、多层次的医疗保险制度。

（四）严格医疗机构监管，加强医德医风建设。医疗卫生

行政主管部门要切实加强对各类医疗机构的全面监管，对不具

备行医资格的医疗机构要依法予以坚决取缔。各类医疗机构要

坚持以服务病人为中心，以提高质量主题，规范医疗管理。认

真执行各项医疗技术规程，落实医疗质量管理制度，提高诊疗

技术水平，保证医疗服务质量，从源头上预防和减少医疗纠纷

的发生。坚持合理检查、合理用药、合理收费，严禁医务人员

收入与医药服务收费直接挂钩，坚决取缔科室承包、药品回扣

等违法违规行为，严格执行药品集中招标制度，杜绝药商在医

院带钱促销药品的现象，努力降低患者的医药费用。建立医疗

费用阳光制度，认真做好收费咨询工作，让患者和家属随时查

询费用情况,，让患者放心。

（五）加强医患双方沟通，促进双方理解包容。医疗机构

要对医患沟通从形式、渠道、内容、要求、技巧、效果、考核

等方面进行规范管理，做到“一个要求、两个技巧、三个掌握、

四个留意、五个避免、六种方式”。“一个要求”：医务人员

要有诚信，对病人或家属要尊重，具有同情心和耐心；“两个

技巧”：多听病人的询问，多向病人介绍病情、治疗效果、用

药和检查目的，关心病人在就医过程中的生活或不便；”三个

掌握“：及时掌握病人的病情发展变化、医疗费用情况和病人

的社会心理；“四个留意”：留意沟通对象的情绪、受教育程

度和对沟通的感受、沟通对象对疾病的认知度和对沟通的期望

值；“五个避免”：避免强求病人即时接受、避免使用刺激语

言或词语、避免使用病人不懂的医学专业词汇、避免强求改变

病人观点和避免压抑病人情绪；“六种方式”：预防为主的针

对性沟通、互换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调同意沟

通和实物对照形象比喻沟通。

为进一步加强医患、护患之间的了解与沟通，保*患者的合

法权益、防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医

护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层

次上稳步提升医疗质量，特制定我院医患沟通制度：

一、沟通的基本要求

1、接诊护士主动向病人（或家属）介绍经治医生，责任护士,

住院须知，病人守则。

2、病员入院72小时内，经主治医师、护士必须与患者（或

家属）进行一次全面沟通交流，介绍患者的疾病诊断情况，主要

治疗措施，重要检查项目目的和结果，手术方案、风险、并发

症和防范措施，医疗费用，病情大体预后（转归）疗效等，解答

患者及家属的疑同。交流过程应注意保护其隐私权。

3、住院期间护士应主动热情介绍用*的作用和不良反应，

根据各科各病种健康宣教贯穿在整个护理过程中。

4、每月召开一次公休会，及时了解和听取患者的建议和意

见，回答病人询问，满足其知情权，要有专用记录本，记录时

间、参加人员、内容、签名。

5、交流（沟通）内容要有文字记录，让患方签字认可。

6、对普通疾病患者，经治医师查房时要详细告知，使之理

解、支持和配合，对疑难、危重者，由诊治组组长或科主任（或

副主任医师以上）与患者或家属沟通，充分履行告知义务。

二、沟通的时间

1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时；

2、入院时沟通：住院接诊医师，在完成入院记录

我是一名小学班主任，感觉孩子小，懂得不多，很少与孩

子沟通。

在最近的一次六一“露一手”活动中，我深深的体会到，

孩子内心渴望与班主任交流，但是他们需要的是正常的思想和

感情交流。问题是有时候我有时不给孩子这样的机会，因为班

主任每天所要做的事情很多，加上课程的压力有时候容易忽视

一些想要沟通的孩子，但是一旦有时间我就要趁机过问孩子的

学习问题，正襟危坐跟孩子谈。或者就是问那些不知问过多少

次的问题。这样的谈话，孩子当然盼望早点结束。

反思自己的过去，我跟孩子谈心交流确实有些少，今后我

会对自己要有个适当定位，要有个恰当的心态，还要有个恰当

的切入点，更要想方设法营造一个随心所欲的自然*的氛围。要

随意一些，不要表现出明显的目的*。

通过六一活动的交流，我觉得沟通特别重要，与孩子沟通

时应该注意以下几点：

一、首先要倾听。

倾听是沟通的前提。倾听可以满足对方自尊的需要，减少

对方自卫与对抗的意识，为心理沟通创造有利的条件和氛围。

倾听的过程是深入了解对方的过程，也是准备做出反应的过程。

师生交际中，倾听不仅是教师尊重学生的体现，而且能避免教

师在处理问题时由于武断而造成的失误。但倾听并不是只用耳

朵去接受信息

在相对安静的环境下进行电话回访，如护士办公室或是医

生办公室，有序进行，尽量避免外界的干扰，打乱医患沟通。

谁最适合做患者回访？

1、主管医生

2、责任护士

没有严格的界限和区分，主管医生、责任护士都可以，都

是对患者一般情况、病情较为了解的医护人员。

患者回访的好处有哪些？

心内科医患沟通记录范文第6篇

一、填空题：（每空2分，共计40分）

1、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小

时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑧、病案首页：小时内完成。

2、手术记录应当由书写，特殊状况下由第一助手书写时,

应有签

3、病历书写的基本原则：

?4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，

并注明，修

改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的

字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时,

应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替

主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记

录具体资料，对病危患者应

当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时

光应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

二、单选题：（每题2分，共计20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

Ao提示疾病主要属何系统Bo提示疾病的急性或慢性Co

指出发生并发症的可

能Do指出疾病发热发展及预后Eoo文字精练、术语准

确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）Ao症状及体征的

变化Bo体检结

果及分析Co各级医师查房及会诊意见Do每一天均应记

录一次Eo临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是（）

Ao首次由经管的住院医师书写Bo病程记录一般可2-3天

记录一次Co危重病人需

每一天或随时记录Do会诊意见应记录在病历中Eo应记

录各项检查结果及分析意见

4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）Ao指具有生

病危险（生命体征不平稳）病人的抢救Bo每一次抢救都要有

抢救记录Co无记录者不按抢救计算Do抢救成功次数：如果

病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

Ao让患者尽量使用医学术语Bo不得使用粘、舌入涂等方

法掩盖或去除原先的字

迹Co应当客观、真实、准确、及时、完整、规范Do文

字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是

指（）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A。主诉Bo

现病史Co既往史

Do个人史Eo家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程Ao3

天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊

疗状况总结。Ao每月

Bo两月一次C。由上级医师决定时光长短D。病情稳

定可不做阶段小结

三、简答题：（每题5分，共计20分）

1、有创诊疗操作记录的主要资料？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患

者一般状况，记录过程是否

顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，

操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再

次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录（转入记录）、接班记录。

3、现病史主要包括的资料？

lo发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症

状、可能的原因或诱因。

2o主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描

述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素,

以及演变发展状况。

3O伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之

间的相互关系。

4O发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，

在院内、外理解检查与治

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名

称需加引号（）以示区别。

5o发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、

睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病

状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？

?患者病情的告知

?医疗措施及其理由的告知

?医疗风险的告知

?有无其他可替代的诊疗方法

?相关诊疗费用

?其他

四、论述题；（20分）（初级职称答第一题，中级、高级

职称答第二题）

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天

要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线

医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。

（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记

录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房

记录。主治医师每周要有『2次查房刊录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房

记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危

重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并

有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格

检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重

点的'体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补

充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应

反映出国内、国后同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级

医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6,8,24,48

患者死亡1周，24,患者出院或者死亡24,

2、手术者，手术者

3、客观，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线修改日期

5、主要症状（或体征）及持续时光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结

果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后

注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、

再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录（转入记

录）、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前

驱症状、可能的原因或诱因。

2o主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描

述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素,

以及演变发展状况。

3O伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之

间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，

在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的

药名、诊断和手术名称需加引号（）以示区别。

5o发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、

睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病

状况，可在现病史后另起一段予以记录。

?4、患者病情的告知

?医疗措施及其理由的告知

?医疗风险的告知

?有无其他可替代的诊疗方法

?相关诊疗赛用

?其他

四、1、对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院

后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可

由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查

房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医

师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师

首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房

记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危

重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并

有相应记录。

2、主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点

体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重

点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补

充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应

反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级

医师查房的特点。

心内科医患沟通记录范文第7篇

一、填空题：（每空2分）

1、手术记录应在（）小时内由（完成，特殊状况下由第一

助手书写，经（）审阅后签名。

2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对,

并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上,

并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。

二、单选题：（每题3分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

Ao提示疾病主要属何系统Bo提示疾病的急性或慢性Co

指出发生并发症的可能Do指出疾病发生发展及预后Eoo文

字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

Ao症状及体征的变化Bo体检结果及分析Co各级医师查

房及会诊意见Do每一天均应记录一次E。临床操作及治疗措

施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成B、接收记录有理解科室

医师书写C、转科记录由原住院科室医师书写D、手术记录凡

参加手术者均可书写

4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）

Ao术前诊断、手术名称Bo上级医师查房记录Co术中或

术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名Eo

经治医师或术者签名

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

Ao让患者尽量使用医学术语Bo不得使用粘、舌（I、涂等方

法掩盖或去除原先的字迹Co应当客观、真实、准确、及时、

完整、规范Do文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，

标点正确

6、术后首次病程记录完成时限为（）

Ao术后6小时Bo术后8小时Co术后10分钟Do术后

即刻Eo术后24小时

7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天

Eo24小时

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族史

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录亍（）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族史

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完

成

Ao8小时B24小时。Co48小时。Do72小时E。6

小时

三、多选题：（每题5分）

1、既往史包括下列哪几项（）

Ao传染病史及接触史Bo手术外伤史Co家族遗传病史Do

局灶病史E,预防接种时及药物过敏史

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

Ao一级护理的病人Bo危重病人Co病情可能变化的病

人

Do当天术后的病人Eo医院内感染的病人

3、现病史资料包括（）

Ao发病状况主要症状特点及其发展变化状况Bo伴随症

状Co诊疗经过及结果Do与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结

果E。性别、年龄、职业

4、住院志的书写形式包括（）

Ao入院记录Bo再次或多次入院记录Co24小时内入出

院记录Do24小时内入院死亡记录Eo死亡病例讨论记录

5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

Ao名称Bo型号Co使用数量Do厂家Eo地址

6、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）

Ao疾病的诊断Bo疾病的治疗Co死亡原因Do死亡

诊断Eo死亡时光

四、决定题：（每题2分）

1、医嘱资料前应空两格。（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不

需要加（）以示区别（）

5、日常病程无录可由经治医师书写，也可由进修、实习医

务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水

笔审核。（）（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、

主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,

对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师

或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在

抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止

医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。（）

【答案】

一、填空题

Io24手术者2o手术医师麻醉医师巡回护士3o双划

线原记录修改时光修改人

二、单选：

loD2oD3oD4oB5oA6oD7oA8oC9oD10oB

三、多选：

loABDE2oABCD3OABCD4。ABCD5OABCD6OABCD

四、决定题：

loX2oX3oV4oX5oX6oX70V80V9O

X10V

心内科医患沟通记录范文第8篇

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时

限要求而擅改查房时光。（J）

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时,

应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（J）

3、日常病程无录可由经治医师书写，也可由进修实习医务

人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔

审核。（X）

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在

抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（X）

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱

较多时应重整医嘱。（X）

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取

24小时制记录。（V）

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（X）

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需

加引号以示区别。（J）

9、病危（重）通知书没有患方签字就是无效的。（J）

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患

者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医

师应当即刻据实补记医嘱。（J）

二、选取题

1、日常病程无录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、

连续性记录。由（D）医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天

记录一次病程记录。

A、1B、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在

抢救结束后⑻小时内据实补记，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病历书写基本规范》自（D）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1

日

6、新的《中医病历书写基本规范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1

0

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任

或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对

死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1B、2C、3D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后

48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后(B)

内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一

般不超过(B)个字

A、12B、20C、24D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与

患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24B、48C、72D、12

心内科医患沟通记录范文第9篇

病历书写规范考试题

一、决定题

1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相

应医务人员书写完成。(X)

2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责

（V）

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取

24小时制记录。（J）

4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（X）

5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料

都是病历资料（J）

6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记

录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应

当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（X）

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后

24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10

分钟内到场。（V）

8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医

师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（J）

9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消

时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（X）

10、转科记录不能够代替阶段小结。（X）

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术

经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24个时

内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（X）

12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患

者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医

师应当即刻据实补记医嘱。（J）

13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版

格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。

（V）

14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱

和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（X）

15、主诉书写字数应不超过10个字。（X）

16、产科的士要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

（V）

17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称

不需要加"”以示区别（X）

18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习

医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨

水笔审核。（V）

19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，

花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。（J）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、

主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,

对死亡病例进行讨论、分析的记录。（X）

21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，

既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充

新的状况，但需注明“参阅前病历”。（J）

22孙子女、外孙子女。（J）

23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由

贴合资质的相应医务人员书写完成。（J）

24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别

书写手术记录。（J）

25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，

诊断明确的能够不写鉴别诊断（J）26、16周岁以上不满

18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行

为潜力人（X）

27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时,

医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（J）

28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进

行转抄转录。（X）

29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月

龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分

数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2

个月又15天，写为：215/30（V）

30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为

乙级病历（X）

二、单选题：（每题1分）

1、卫医政发口”号规定，新的《病历书写基本规范》自

2010年（C）起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

2、问诊正确的是（D）

Ao您心前区痛放射到左肩区吗Bo你右上腹痛反射到右肩

痛吗Co解大便有里急后重吗Do你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括（C）

Ao再次或多次入院记录B。24小时内入出院记录

Co死亡病例讨论记录D。24小时内入院死亡记录

4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（D）

Ao提示疾病主要属何系统Bo提示疾病的急性或慢性Co

指出发生并发症的可能Do指出疾病发热发展及预后

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是

（B）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史

6、现病史资料不包括（C）

Ao发病状况主要症状特点及其发展变化状况Bo伴随症

状Co性别、年龄、职业Do与鉴别诊断有好处的阳性或阴

性结果

7、患者有长期的烟酒嗜好应记录二（C）

Ao现病史Bo既往史Co个人史Do家族史

8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）

A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病

在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之

前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程记录书写下列哪项不正确（D）

Ao症状及体征的变化Bo体检结果及分析Co各级医师查

房及会诊意见Do每一天均应记录一次

10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）

Ao家族史Bo现病史Co既往史Do个人史

11、既往史不包括下列哪一项（C）

Ao传染病史及接触史Bo手术外伤史Co家族遗传病史Do

输血史

12、病历书写不正确的是（D）

A,入院记录需在24小时内完成Bo