drg结算管理办法试行

drg结算管理办法试行一、总则（一）目的为加强医疗服务质量管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，提高医保基金使用效率，依据国家相关法律法规及医保政策，结合本地区实际情况，制定本DRG结算管理办法（试行）。（二）适用范围本办法适用于本地区内所有参与医保结算的定点医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等。（三）基本原则1.保障医疗质量原则确保医疗服务的安全性、有效性和合理性，不得以降低医疗质量为代价追求费用控制。2.公平合理原则按照统一的规则对各定点医疗机构进行结算，保证不同医疗机构之间的公平竞争，避免不合理的费用差异。3.激励约束并重原则通过合理的结算机制，激励医疗机构规范诊疗行为，控制医疗成本，同时对违规行为进行约束和处罚。4.动态调整原则根据医保基金运行情况、医疗技术发展、疾病谱变化等因素，适时对DRG分组、权重、费率等进行动态调整。二、术语定义（一）DRG（DiagnosisRelatedGroups）诊断相关分组，是根据患者的诊断、治疗方式、病情严重程度、住院时间等因素，将住院病例分为不同的组，每组病例具有相似的临床特征和资源消耗。（二）权重反映不同DRG组的复杂程度和资源消耗程度，权重越高，该组病例的费用越高。（三）费率医保部门根据医保基金预算、医疗服务成本等因素确定的每个DRG组的付费标准。（四）医保结算费用定点医疗机构为参保患者提供医疗服务后，按照本办法规定与医保部门结算的费用。三、DRG分组与权重确定（一）分组依据参考国家医保局发布的DRG分组方案，结合本地区疾病谱、诊疗规范、医疗技术水平等实际情况，制定适合本地区的DRG分组方案。分组主要考虑以下因素：1.主要诊断依据国际疾病分类（ICD）标准，对疾病进行准确分类，作为分组的首要依据。2.治疗方式包括手术、非手术治疗、药物治疗等不同治疗手段，影响医疗资源的消耗。3.病情严重程度通过患者的并发症、合并症、病情分级等指标反映。4.住院时间体现患者住院期间占用医疗资源的时长。（二）权重计算方法采用历史数据法，综合考虑各DRG组的病例数、费用总额、平均住院日等因素，计算每个DRG组的权重。具体计算公式为：某DRG组权重=（该DRG组病例费用总额÷所有病例费用总额）×（该DRG组病例数÷所有病例数）×调整系数调整系数根据不同年份、不同医疗机构类型等因素进行动态调整，以保证权重的科学性和合理性。（三）分组与权重的动态调整1.定期评估医保部门每年对DRG分组和权重进行评估，根据疾病谱变化、医疗技术发展、医保政策调整等因素，及时发现分组不合理或权重不准确的情况。2.数据收集与分析收集定点医疗机构的住院病例数据、医保结算数据、医疗质量数据等，进行综合分析，为分组与权重调整提供数据支持。3.专家论证组织相关领域的专家对分组与权重调整方案进行论证，确保调整方案符合医学规律和医保管理要求。4.公示与发布调整方案经医保部门审核通过后，进行公示，广泛征求意见。公示无异议后，正式发布实施。四、医保结算流程（一）数据上传定点医疗机构应按照医保部门规定的时间和格式，将参保患者的住院病例信息、费用明细等数据上传至医保信息系统。上传的数据应准确、完整，包括患者基本信息、诊断信息、治疗信息、费用明细等。（二）医保审核医保部门对定点医疗机构上传的数据进行审核，主要审核内容包括：1.诊断与编码准确性核实诊断信息是否符合ICD编码标准，诊断与治疗是否相符。2.费用合理性审查费用明细是否合理，有无超标准收费、分解住院、挂床住院等违规行为。3.医疗服务合规性检查医疗服务是否符合诊疗规范，有无过度医疗、推诿患者等情况。（三）DRG分组与费用计算医保部门根据审核通过的数据，按照DRG分组方案对病例进行分组，并根据权重和费率计算医保结算费用。计算公式为：医保结算费用=该DRG组权重×费率（四）结算支付医保部门按照计算出的医保结算费用，定期与定点医疗机构进行结算支付。结算方式可采用按月结算、按季结算或年终清算等方式，具体结算周期由医保部门根据实际情况确定。五、费用控制与管理（一）医保基金预算管理医保部门根据本地区医保基金收支情况、参保人数、医疗服务需求等因素，编制年度医保基金预算。在预算执行过程中，严格控制医保基金支出，确保基金收支平衡。（二）定点医疗机构费用控制1.建立内部费用控制机制定点医疗机构应建立健全内部费用控制制度，加强对医疗服务全过程的成本管理，规范诊疗行为，合理控制医疗费用。2.成本核算与分析开展医疗成本核算，分析不同科室、不同病种、不同治疗方式的成本构成，找出成本控制的关键点，采取有效措施降低成本。3.医保费用监测与预警医保部门对定点医疗机构的医保费用进行实时监测，设置合理的费用预警指标。当医疗机构医保费用出现异常增长时，及时发出预警信号，要求医疗机构进行说明和整改。（三）医保基金监管1.加强日常监管医保部门通过智能审核、现场检查、病历抽查等方式，加强对定点医疗机构医保服务行为的日常监管，严厉打击各种违规行为。2.违规处理对发现的违规行为，医保部门按照相关法律法规和医保服务协议的规定，采取拒付费用、追回违规金额、暂停医保服务、解除服务协议等措施进行处理。同时，将违规行为纳入医疗机构及相关医务人员的诚信记录，进行联合惩戒。六、医疗服务质量保障（一）医疗质量考核指标建立健全医疗服务质量考核指标体系，包括医疗质量、医疗安全、患者满意度等方面的指标。具体指标如下：1.医疗质量指标如治愈率、好转率、并发症发生率、死亡率等。2.医疗安全指标如医疗事故发生率、医疗纠纷投诉率等。3.患者满意度指标通过患者问卷调查、电话回访等方式收集患者对医疗服务的满意度评价。（二）考核方式与频率医保部门定期对定点医疗机构的医疗服务质量进行考核，考核方式包括数据统计分析、现场检查、病历评审等。考核频率为每年至少一次，对于医疗服务质量较差或出现严重医疗安全问题的医疗机构，可增加考核次数。（三）结果应用1.将医疗服务质量考核结果与医保结算费用挂钩对于医疗服务质量考核优秀的医疗机构，在医保结算时给予适当的奖励；对于考核不合格的医疗机构，适当扣减医保结算费用。2.与医疗机构等级评审、医保定点资格动态调整等挂钩医疗服务质量考核结果作为医疗机构等级评审、医保定点资格动态调整的重要依据。对医疗服务质量长期不达标、群众满意度低的医疗机构，可降低其医保定点等级或取消医保定点资格。七、信息系统建设与维护（一）医保信息系统功能要求1.DRG分组与权重管理功能能够实现DRG分组的自动匹配、权重计算与调整等功能。2.数据上传与审核功能支持定点医疗机构数据的快速上传，并对上传数据进行自动审核和人工审核。3.医保结算功能准确计算医保结算费用，生成结算报表，实现与定点医疗机构的费用结算。4.费用监测与预警功能实时监测定点医疗机构的医保费用情况，设置预警阈值，及时发出预警信息。5.医疗服务质量考核功能对定点医疗机构的医疗服务质量指标进行统计分析，生成考核报告。（二）信息系统安全保障1.数据安全采取数据加密、备份、存储等措施，确保医保数据的安全性和完整性。2.网络安全建立网络安全防护体系，防止网络攻击、数据泄露等安全事件的发生。3.系统维护与更新定期对医保信息系统进行维护和更新，确保系统的稳定性和性能优化。及时修复系统漏洞，保障系统正常运行。八、培训与宣传（一）培训1.医保部门定期组织对定点医疗机构相关人员的培训，包括DRG分组与权重知识、医保结算流程、费用控制要求、医疗服务质量考核等内容。2.培训方式可采用集中授课、线上培训、实地指导等多种形式，提高培训效果。3.鼓励定点医疗机构内部开展相关培训，提高医务人员对DRG结算管理办法的认识和理解，规范诊疗行为。（二）宣传1.医保部门通过多种渠道向社会公众宣传DRG结算管理办法的目