神经内科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（脑外伤后合并格林巴利综合征）

神经内科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告脑外伤后合并格林巴利综合征病例分析格林-巴利综合征（Guillain-Barré

syndrome，GBS）是由免疫介导的多发性神经脱髓鞘疾病，主要表现为感觉、运动、自主神经损伤症状；症状严重者往往有呼吸功能衰竭。目前其病因未明，一般认为GBS患者在发病1～3周前有呼吸道或胃肠道前驱感染史，有注射神经节苷脂发生GBS的报道，也陆续有脑、开胸、胃肠手术后发生GBS的报道；而脑外伤后发生GBS的报道极少。徐州医科大学附属连云港医院神经外科近期收治1例脑外伤后并发GBS的患者，现对其资料进行总结分析，并结合文献复习探讨脑外伤后GBS的临床特点、发病机制、治疗及预后。1.临床资料患者，男，62岁。因“外伤致意识不清2d”于2017年8月入院。患者2d前因车祸致头部受伤，在外院治疗（具体不详）无好转，转至本院。急诊头颅CT检查示，双侧额叶挫裂伤，右侧颞枕叶挫裂伤，颅底骨折。予以脱水、止血、营养神经（单唾液四己糖神经节苷脂）等治疗后，患者明显好转，意识转清，四肢活动正常，肌力、肌张力正常，病理征未引出。复查CT示血肿大部分吸收，仍有水肿。治疗第8d，患者出现四肢软瘫，即准备做颈椎CT三维重建检查。但在送检查的途中，患者突然呼吸变弱、意识逐渐丧失；紧急简易呼吸器辅助呼吸，意识仍昏迷；予气管插管呼吸气囊辅助呼吸后，患者意识恢复，仍无自主呼吸，转入ICU呼吸机辅助呼吸。查体：意识清楚，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大（左=右=3mm）、等圆，对光反射灵敏，双眼闭合不能，不能皱眉，四肢肌力0级，肌张力减退，两侧膝、跟腱反射消失，提睾反射减弱，病理征未引出。颈椎CT三维重建未见异常。给患者大剂量甲泼尼龙冲击、强力脱水治疗，病情无好转。入院第15d，经追问病史得知，患者发病2周前有腹泻病史；请神经内科会诊考虑为GBS，予以免疫球蛋白10g/d静脉滴注治疗。治疗5d后，患者病情无好转。第21d行腰椎穿刺脑脊液检查，常规：细胞数10×106个/L，有核细胞数0，潘氏试验阳性；生化：葡萄糖11.60mmol/L，蛋白9154.0mg/L，氯122.5mmol/L。入院第34d患者左眼闭合全，但仍四肢肌力0级，无自主呼吸；自动出院。2.讨论2.1流行病学GBS的年发病率为1.1/10万～1.8/10万，男性较女性多发，各年龄段均可发病，50岁以后发病率有增高趋势或随年龄有增长趋势；发病前1～3周往往有前驱感染病史；发病无明显季节差异，不同地域可有差异。曾有爆发流行的报道。文献报道的脑外伤后发生GBS的病例已有17例；Pulitan报道的病例未纳入，因其头部外伤后，头颅CT检查未见异常；而张兆芹等报道的“注射用神经节苷脂致格林-巴利综合征”的病例，实为脑外伤后注射神经节苷脂导致GBS。其中，10例属于急性炎症性脱髓鞘多发性神经病（acute

inflammatory

demyelinating

polyneuropathy，AIDP）型，4例属于急性运动性轴索神经病（acute

motor

axonal

neuropathy，AMAN）型，2例属于急性运动感觉轴索型（acute

motor

and

sensory

axonal

neuropathy，AMSAN）型，1例不明确，未见叠加型。有前驱感染史者5例；发病大多在伤后7～14d；16例患者为男性，年龄多在40～65岁之间。本例患者为男性，年龄62岁，系双侧额叶挫裂伤伴血肿；伤后10d出现四肢无力、面瘫、呼吸衰竭，发病前2周有腹泻病史，GBS分型不详。2.2病因及发病机制GBS的确切病因目前未明。脑外伤后发生GBS的病例极少，文献报道的这17例患者也未明确脑外伤后GBS的发病机制。流行病学研究显示，GBS可能与空肠弯曲菌（campylobacter

jenuni，CJ）感染有关，以腹泻为前驱症状的GBS，亚型常为AMAN型（以运动神经受累为主）。也可能与病毒感染有关，病毒感染后发生GBS的机制目前不清楚，还可能与手术及神经创伤有关，已陆续有17例脑外伤后发生GBS的报道。也有很多神经节苷脂治疗患者发生GBS的报道，外源性神经节苷脂与GBS的关系目前仍有争论，需要大样本的研究。目前已知GBS可能的主要发病机制有:（1）空肠弯曲菌细胞壁脂多糖与周围神经神经节苷脂糖酯结构相同，CJ感染后，机体免疫系统激活并发生错误识别，攻击正常的周围神经组织，导致周围神经脱髓鞘，本例患者GBS发病前2周有腹泻病史，有可能为CJ感染所致。（2）脑部手术或外伤后，血-脑屏障破坏，T淋巴细胞和巨噬细胞聚集，胶质细胞表现出抗原递呈功能，小胶质细胞充当清道夫细胞，清除创伤后神经元碎片，神经元某些成分成为抗原而受到攻击，髓磷脂碱性蛋白（myelin

basic

protein，MBP）的抗原递呈过程可发生在周围神经组分神经节苷脂；颅脑损伤或手术后GBS罕见可能是由于MBP的弱免疫原性及细胞免疫功能减弱；本例患者双侧额叶广泛挫裂伤，GBS有可能为血-脑屏障破坏导致；脑出血的患者也有血-脑屏障损害，国内外脑出血后发生GBS者也有报道。（3）神经节苷脂注射后发生GBS，也陆续有报道；其机制可能为外源性神经节苷脂诱导抗神经节苷脂抗体产生，对周围神经进行免疫攻击；本例患者GBS发生前使用单唾液四己糖神经节苷脂6d，发病当天即停用；神经节苷脂治疗有致GBS的可能，外伤可能也会增加神经节苷脂的免疫原性。本例患者GBS发生前2周有腹泻病史，发生前1周有脑外伤病史，单唾液四己糖神经节苷脂使用6d后发生GBS；对于本例患者GBS的发病原因感染、手术、创伤和神经节苷脂治疗均有可能，并且作为GBS发病的致病因素有协同作用。对于未找到危险因素的GBS患者，可能存在隐性感染或者短暂的免疫异常而没有被发现。近来还有另外一种并非交叉免疫机制的假设，即病毒感染后致周围神经局部发生炎症反应，神经组织受到破坏，破坏组织通过血-神经屏障入血，产生自身抗体，从而使周围神经广泛受到破坏，入血的神经破坏组织数量、种类及个人免疫状况不同，患者的病情表现及严重程度也不同。外伤或手术后发生GBS患者的病情往往很重，其原因可能与短暂的免疫异常有关。一项meta分析结果显示，肿瘤坏死因子α（TNF-α），Fcγ受体及CD1基因中，只有TNF-α308A基因可能是GBS的一个危险因素。2.3诊断GBS的诊断主要基于临床症状，即大多数患者表现为肢体无力和/或颅神经麻痹的症状，单相病程，症状达到高峰时间为12h～28d，随后是临床稳定期。脑外伤合并颈髓损伤也可表现为颅神经麻痹、四肢无力及呼吸衰竭，经头颅、颈椎CT或MRI，脑脊液常规、生化检查，肌电图检查和肌肉、神经活检可与GBS相鉴别。本例患者的临床表现、脑脊液检查均支持GBS的诊断。GBS的脑脊液细胞正常、蛋白含量增高可能是由于蛋白从血-脑屏障漏出所引起；如糖含量降低对于感染的诊断价值很高。本例患者四肢软瘫、颅神经麻痹、无自主呼吸、腱反射消失，脑脊液检查呈蛋白-细胞分离现象。因患者一直无自主呼吸，所以没有做肌电图检查，也没有检测血清抗体；其亚型不能明确。2.4预后60岁以上、病情进展迅速、无自主呼吸和运动神经波幅降低是GBS预后不良的危险因素。外伤后GBS患者的病情往往很重，文献报道的17例患者中有10例患者出现呼吸衰竭。本例患者具有前3项危险因素，预后差；出院（第34d）时，仍四肢软瘫、无自主呼吸。脑外伤后GBS的预后需要观察分析一定数量的病例作进一步研究。应尽早预测、识别预后差的患者，并积极治疗。2.5治疗GBS患者应尽早使用血浆置换（plasma

exchange，PE）或者免疫球蛋白静脉注射（intravenous

immunoglobulins，IVIG）治疗。对于糖皮质激素的使用仍有争议，目前推荐无条件进行PE/IVIG治疗时，可试用糖皮质激素。本例患者GBS发病后第7d，经神经内科会诊后给予IVIG，但临床症状没有改善。GBS治疗时间窗对预后的影响，目前还没有相关研究。文献报道的17例脑外伤后GBS患者均采用了PE/IVIG治疗，未使用其他治疗方法。除了糖皮质激素、PE/IVIG，其他药物疗法的疗效，目前均无相关有力证据证实。Berciano等认为，GBS外周神经束膜水肿可进一步引起神经纤维缺血，减轻水肿可能会减轻GBS症状，然而糖皮质激素治疗并没有减轻水肿，其他减轻水肿的方法有待进一步探