辽宁异地就诊管理办法

辽宁异地就诊管理办法一、总则（一）目的为了规范辽宁省异地就诊管理工作，方便参保人员异地就医，提高医疗保障基金使用效率，根据国家相关法律法规和医疗保障政策规定，结合我省实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于参加辽宁省基本医疗保险的各类人员，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在异地就医时的医疗费用结算及管理。（三）基本原则1.方便快捷原则：简化异地就医备案流程，优化结算服务，为参保人员提供高效、便捷的异地就医服务。2.基金安全原则：确保医疗保障基金合理使用，防止基金浪费和流失，保障基金安全运行。3.信息共享原则：加强医保部门与医疗机构、经办机构之间的信息沟通与共享，实现异地就医信息实时传输和业务协同办理。二、异地就医备案管理（一）备案范围1.长期异地居住人员：指在辽宁省以外地区连续居住6个月以上的参保人员。2.异地转诊人员：因辽宁省内医疗机构限于技术和设备条件不能诊治的疑难病症，需要转往省外医疗机构诊治的参保人员。3.其他符合规定的异地就医人员：如因工作、旅游等原因在异地突发疾病需要就医的参保人员。（二）备案方式1.线上备案：参保人员可通过辽宁省医疗保障局官方网站、手机APP、微信公众号等渠道，按照系统提示填写相关信息，提交异地就医备案申请。2.线下备案：参保人员也可前往参保地医保经办机构服务窗口，填写《辽宁省异地就医备案登记表》，提交相关证明材料，办理备案手续。（三）备案所需材料1.长期异地居住人员：提供居住地公安机关出具的居住证明或其他能证明长期居住的材料。2.异地转诊人员：提供参保地具有转诊资质的医疗机构出具的转诊转院证明。3.其他符合规定的异地就医人员：根据就医原因提供相应的证明材料，如工作证明、旅游行程安排等。（四）备案有效期1.长期异地居住人员：备案有效期为1年，期满后可重新办理备案手续。2.异地转诊人员：备案有效期为本次转诊期限。3.其他符合规定的异地就医人员：备案有效期根据就医情况确定，一般不超过3个月。（五）备案变更与取消1.备案变更：参保人员在备案有效期内，因居住地变更、转诊医院变更等原因需要变更备案信息的，可通过线上或线下方式办理变更手续。2.备案取消：参保人员在备案有效期内，已办理备案但未在异地就医的，可通过线上或线下方式取消备案。三、异地就医结算管理（一）结算方式1.直接结算：参保人员在已开通异地就医直接结算的医疗机构就医时，只需支付个人应负担的医疗费用，医保基金支付部分由就医地医保经办机构与医疗机构直接结算。2.手工报销：参保人员在未开通异地就医直接结算的医疗机构就医的，先由个人全额垫付医疗费用，出院后持相关材料到参保地医保经办机构办理手工报销手续。（二）结算流程1.直接结算流程参保人员就医时，向就医地医疗机构出示社会保障卡或医保电子凭证等有效凭证，办理挂号、就诊、结算等手续。医疗机构在结算时，按照辽宁省医保目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定，对医保基金支付范围和支付比例进行审核计算，将医保基金支付部分与就医地医保经办机构进行结算，个人只需支付应负担的费用。2.手工报销流程参保人员出院后，收集整理以下报销材料：住院发票、费用清单、诊断证明、出院小结、社会保障卡或医保电子凭证复印件、异地就医备案登记表等。将报销材料提交至参保地医保经办机构服务窗口。医保经办机构对报销材料进行审核，审核通过后，按照规定的报销比例计算报销金额，并将报销款支付至参保人员指定的银行账户。（三）结算标准1.医保目录执行标准：异地就医执行就医地医保目录，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等。2.医保支付比例：按照参保地医保政策规定的支付比例执行。3.起付线和封顶线标准：起付线和封顶线按照参保地医保政策规定执行。四、就医地医疗机构管理（一）定点医疗机构范围异地就医直接结算的医疗机构应是已接入国家异地就医结算系统的定点医疗机构。参保人员可通过辽宁省医疗保障局官方网站等渠道查询异地定点医疗机构名单。（二）就医服务要求1.提供优质服务：就医地医疗机构应按照国家和地方有关规定，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，严格执行医疗质量安全核心制度，确保医疗服务质量。2.规范诊疗行为：医疗机构应严格按照医保目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定提供医疗服务，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得分解住院、挂床住院等违规行为。3.及时上传结算信息：医疗机构应在参保人员出院结算后的规定时间内，将结算信息上传至国家异地就医结算系统，确保结算信息准确、完整。（三）监督管理1.医保部门监管：辽宁省各级医保部门负责对就医地医疗机构的异地就医服务行为进行监督管理，定期开展检查和考核，对违规行为按照相关规定进行处理。2.行业自律管理：医疗机构行业协会应加强对会员单位的自律管理，引导医疗机构规范服务行为，提高服务质量。五、参保地医保经办机构管理（一）业务经办职责1.备案管理：负责受理参保人员的异地就医备案申请，审核备案材料，办理备案手续，并及时将备案信息上传至国家异地就医结算系统。2.结算管理：负责对参保人员异地就医手工报销业务进行审核结算，按照规定支付报销款项；负责与就医地医保经办机构进行沟通协调，处理异地就医结算过程中的问题。3.信息管理：负责维护参保人员异地就医信息系统，确保信息准确、完整；定期统计分析异地就医数据，为医保政策调整提供依据。（二）服务规范1.优化服务流程：简化备案、报销等业务办理流程，推行一次性告知、限时办结等制度，提高服务效率。2.加强政策宣传：通过多种渠道广泛宣传异地就医政策，提高参保人员政策知晓率。3.提供咨询服务：设立咨询服务热线，及时解答参保人员关于异地就医的疑问。（三）监督考核1.内部监督：建立健全内部监督制度，加强对业务经办人员的培训和管理，规范业务操作流程，防止违规行为发生。2.外部考核：接受上级医保部门和社会各界的监督考核，不断改进工作，提高服务质量和管理水平。六、信息系统建设与管理（一）系统建设要求1.完善异地就医结算系统：加强辽宁省异地就医结算系统与国家异地就医结算系统的对接，确保系统稳定运行，实现参保人员异地就医备案信息、结算信息等的实时传输和业务协同办理。2.建立医保信息共享平台：推进医保部门与医疗机构、经办机构之间的信息共享，实现参保人员基本信息、就医信息、费用信息等的互联互通，为异地就医管理提供数据支持。（二）系统安全管理1.加强网络安全防护：采取防火墙、入侵检测、加密传输等技术手段，保障异地就医信息系统的网络安全，防止信息泄露和网络攻击。2.建立数据备份机制：定期对异地就医结算数据进行备份，确保数据安全可靠，防止数据丢失。（三）系统维护与升级1.定期系统维护：安排专人负责异地就医信息系统的日常维护，及时处理系统故障和问题，确保系统正常运行。2.适时系统升级：根据国家医保政策调整和业务发展需要，及时对异地就医信息系统进行升级改造，优化系统功能，提高服务质量。七、监督检查与违规处理（一）监督检查主体辽宁省各级医保部门负责对异地就医管理工作进行监督检查，包括对参保人员、医疗机构、经办机构等的监督检查。（二）监督检查内容1.备案情况：检查参保人员异地就医备案信息的真实性、完整性，备案手续是否符合规定。2.就医行为：检查医疗机构是否存在分解住院、挂床住院、过度医疗、不合理收费等违规行为。3.结算情况：检查医保经办机构是否及时、准确地办理异地就医结算业务，是否存在违规支付医保基金的情况。（三）违规处理措施1.对参保人员的处理：参保人员以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金的，由医保部门责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.对医疗机构的处理：医疗机构存在违规行为的，医保部门可根据情节轻重，采取暂停异地就医直接结算服务、责令