2025医学知识：手术室外病人的麻醉

手术室外病人的麻醉第二军医大学东方肝胆外科医院俞卫锋近年来随着麻醉与手术技术的提高，检查和治疗的种类、复杂程度及适应证增加。手术室外的手术和麻醉已得到迅速发展，麻醉医师走出手术室实施麻醉的机会增加。手术室外麻醉涉及领域主要有消化内镜、支气管镜、CT和MRI等检查以及人流、DSA、泌外腔镜等治疗性操作。手术室外麻醉主要指在除手术室以外的场所为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉。门诊手术的麻醉指为非卧床或门诊病人所实施的麻醉，最初仅指为医师诊所中的患者实施的简单麻醉，现已发展为临床麻醉的一个庞大分支，主要包括为非卧床或门诊病人在医院住院病人手术室、医院内门诊手术室、独立的外科门诊手术中心、医师诊室所实施的麻醉。目前北美门诊手术已达择期手术的70%。门诊手术麻醉已形成一个亚麻醉专业，并确定为毕业后正规培训科目之一。非手术室麻醉场所与监护标准对进行手术室外麻醉的场所应有如下要求：1.可靠的供氧源;2.可靠的吸引装置;3.可靠的废气排放系统;4.备有常用麻醉设备5.充足的电源插座6.充分的照明;7足够的空间;8.装载除颤仪、急救药物;9受过专业训练的辅助人员;10安全合理的麻醉后处理。对监护有如下要求：1.氧合监测:吸入气体氧浓度监测并有低氧报警。血液氧合的定量监测包括氧饱和度及血气分析等并有低限报警;2.通气监测:包括通气量与通气力学的监测,最好应配备呼末二氧化碳监测;3.循环监测:包括持续监测ECG,每5min监测血压脉搏;4.体温监测:维持合适体温对长时间检查或治疗及需要大量液体冲洗的检查病人尤为重要。麻醉前准备术前选用短效苯二氮卓类和抗交感类药，β－受体阻断药、α2－受体激动药可提供满意的镇静、遗忘、抗焦虑，不会延迟恢复时间。有报道术前静注咪唑安定1－3mg或地西泮乳剂2.5-7.5mg可改善手术的转归。许多研究证明术前2h饮用各种饮料并不增加残留胃内容。相反饮水可冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。当日下午手术的病人旱晨饮用茶、咖啡、果汁可避免焦虑，咖啡因戒断和低血糖等不适，减少困倦、头晕、口渴及术后疲劳、恶心，即使术前1h也可允许病人饮用少量水服药。H2-受体拮抗药和甲氧氯普胺等可减少残留胃液量。麻醉方法和麻醉药麻醉实施全麻、区域阻滞和局麻均可用于门诊手术，由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为监护下的麻醉管理(monitoredanesthesiacare,MAC)，是近年来使用较多的方法可避免全麻常见的不良反应减少术后护理，还有利于术后旱期镇痛。局麻时静注咪唑安定2mg和丙泊酚25-75ug/kg/min,证明有明显增强顺行性遗忘和抗焦虑作用。且不延长苏醒期。小剂量丙泊酚还可辅用短效阿片类药如雷米芬太尼。如使用大剂量咪唑安定(6-12mg)就需静注氟马西尼0.25一1.Omg逆转以促进恢复。局麻复合外周神经阻滞可提高门诊手术的灵话性，神经阻滞复合静脉镇静更有利于病人恢复。有了充分镇静、遗忘和抗焦虑，许多病人可用MAC替代全麻或椎管内阻滞。全麻仍是最常用的麻醉方法，近年来出现的快速撤效、能精确预测作用时间、无蓄积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静药用于门诊短小手术，安全方便有利于苏醒。丙泊酚麻醉诱导迅速、苏醒快且苏醒期有一定程度的欣快感，极少发生术后恶心呕吐(PONV)；如与超短效阿片类镇痛药雷米芬太尼合用更好；与小剂量氯胺酮合用也受到人们的青睐。吸入麻醉药在全麻维持中仍占有主要地位，较新的卤化醚化合物七氟醚、地氟醚，临床作用迅速、消失快其中地氟醚的血－气溶解度最低，在门诊手术中迅速得到推广。丙泊酚是目前苏醒最快的静脉麻醉药，但尚未证明其比七氟醚和地氟醚苏醒快、出院早。新型挥发性麻醉药也可与短效快速阿片类药雷米芬太尼0.04-O.O8ug/kg/min合用，雷米芬太尼的特征是起效迅速、加深麻醉快且血液动力学稳定，利于门诊手术病人旱期恢复。与阿芬太尼相比术后极少需要纳洛酮拮抗。丙泊酚麻醉的常用方法：1.单独应用:1－2.5mg/kg异丙酚以4mg/s的速度静推为首剂,时间较长者可分次追加异丙酚20-40mg/次,胃镜退至胃大弯或结肠镜退止回盲部时停止给药。2.联合应用:咪唑安定0.02-0.04mg/kg静推,2-3分钟后异丙酚1-2mg/kg缓慢静推,肠镜可加用0.05－0.1mg芬太尼。3.TCI应用：诱导时血药浓度平稳，改善了血流动力学和呼吸系统的稳定性，麻醉维持时的血药浓度可能偏高，诱导完成后可适当调低靶浓度。吴群林等研究异丙酚的EC50为:70岁1.78ug/ml,50岁为2.26ug/ml,25岁为2.86ug/ml。TomieiKazama等研究异丙酚的EC50：17-49岁2.87ug/ml,50-69岁2.34ug/ml,70-89岁1.64ug/ml,异丙酚TCI的靶浓度可以取2倍的EC50。门诊短小手术普遍使用中短效非去极化肌松药阿曲库铵、维库溴铵和短效的非去极化肌松药米库溴铵和rapacuroninm。即使在门诊短小手术中使用也很少需要拮抗。气管插管后恢复快，不用新斯的明和格隆溴铵，降低了PONV的发生率和肌痛等不良反应。气管插管也可不用肌松药，静注雷米芬太尼和丙泊酚诱导插管的试验.提示静注丙泊酚2mg/kg和雷米芬太尼3-4ug可提供良好的插管条件。呼吸停止时间短于5min。但也有研究证明使用新斯的明和格隆溴铵拮抗残余肌松作用并不增加拮抗呕吐药的使用。门诊短小手术非气管插管时可用喉罩和带套囊的口咽通气道，能减少麻醉药用量，避免使用肌松药及拮抗药。小儿门诊麻醉一般认为小于50-55周的婴幼儿不适宜选择门诊手术，麻醉诱导时父母在孩子身边能减少麻醉药用量，研究证明与父母在一起的孩子很少烦躁但要对家长进行选择和训练。焦虑的父母会使孩子更焦虑，麻醉诱导前20-45min口服咪唑安定糖浆0.5mg/kg可使患儿易与父母分离，配合诱导；即使30min内的小手术，也极少影响恢复时间。儿童恶心呕吐的发生率高于成人，3岁以上患儿高于年长儿，斜视手术、中耳手术、睾丸固定和扁桃体摘除术呕吐率可达50%。丙泊酚麻醉比氟烷麻醉术后呕吐发生率低，手术结束后即让患儿与父母团聚，不仅出院早，术后疼痛和呕吐发生率低。麻醉恢复及快通道门诊病人麻醉后恢复可分三个阶段。(1)恢复早期:麻醉结束至病人从麻醉中苏醒这一阶段是麻醉并发症的高发期，病人需平卧并严密监护，（2)恢复中期:清醒后至达到出院标准，如果病人在手术室即达到恢复中期叫作快通道；(3)恢复晚期:出院后至全全恢复。改良Aldrete评分法是判定能否进入快通道的一种新的评分系统，包括①清醒程度:②话动能力:③血_液动力学稳定程度:④氧合状态:⑤术后疼痛评估:⑥呼吸稳定与否:⑦术后恶心呕吐症状。每项评分0-2分最高分14分，任何一项不得低于1分，如高于12分可进入快通道。新型短效麻醉药可加快苏醒有利于快通道，BI5监测是以数字撤示麻醉药输入时的脑电双频指数(loo=完个清醒,o=无脑电话动)，可精确滴定麻醉药，控制麻醉深度和麻醉药用量,缩短恢复时间，使进入快通道的合格率增加。术后镇痛不全和恶心呕吐可能成为快通道的障碍，镇痛方法、时机、情绪稳定是完善镇痛的关键。病人在手术台上就应着手制定镇痛计划{实施过渡期镇痛，预防性用镇痛药和止吐药可减少术后不良反应，促进旱期恢复。病人对术后恶心呕吐比对疼痛还要恐惧，据报道，全麻后PONV的发生率是20%一30％，出院后是35%女性，有晕动病史，腹腔镜手术，斜视矫正和流产等使PONV发生率增加。一些较老的抗呕吐药，由于严重的锥体外反应、镇静、嗜睡等不良反应或效果不佳已不常用；但氟哌利多或甲氧氯普铵和地塞米松临床效果较好。预防性使用地塞米松15ug/kg或与氟哌利多合用也可减少呕吐。5-HT-受体拮抗药如枢复宁，Odolaseteon.Granisetron.Tropisetron，通过阻滞中枢和调节呕吐反射的外周受体，可有效治疗PONV，不良反应少，仅偶有头痛、眩晕和一过性转氨酶升高，预防性使用枢复宁对PONV的发生率无明显影响，但可减少抗呕吐药用副作用。一次静注丙泊酚20mg也可治疗术后恶心呕吐。目前尚无迹象表明常规预防性治疗PONV可改善病人转归，即使在高危人群。无痛胃肠镜检查必要性与特殊性其实内镜检查室医师最担心的不是自己检查技术的好坏，而是病人的不配合和检查时病人的痛苦表情！！！胃镜检查：患者有明显的咽喉部不适，屏气、咳嗽、恶心、呕吐，部分患者难以接受。肠镜检查：肠管被牵拉、刺激、人为肠袢或肠痉挛等，经内脏神经传入中枢，使患者产生腹胀腹痛。做内镜检查给人的感觉就是痛苦与恶心，据有关资料显示在已接受胃肠镜检查和治疗的病人中，约50%的人不愿意再接受检查，30%人有恐惧心理。无痛胃肠镜与传统胃肠镜检查相比，无痛胃肠镜的优点是：能消除因内镜操作带来的各种痛苦体验，患者无意识、无痛苦感、无不适感，减轻了患者的恐惧心理，提高病人的耐受性；高清晰度、高分辨率；检查无死角，无损伤及无副作用、高诊断率。无痛性胃肠镜检查与治疗安全、无任何痛苦、时间短、诊断率高、效果好。无痛胃肠镜可不考虑诊疗时间的长短，从根本上排除了因患者不能耐受而导致的诊疗中断，从而有助于详细诊断和彻底治疗，明显降低漏诊、误诊的发生率。无痛肠镜检查时，肠管松弛，因而发生肠穿孔和出血的可能性大大减少。ERCP病人的麻醉有如下的特殊性：1.高龄病人比例高,对麻醉药的耐受性差、个体差异也大。高龄病人并发病较多，增加麻醉的复杂性。2常有深度黄疸，对麻醉药较敏感迷走张力也高易造成循环不稳定。3.手术时间长且为俯卧位，所以呼吸道管理很困难，长时间复合用药还会造成意想不到的副作用。常见并发症1.呼吸抑制：异丙酚引起呼吸变浅、呼吸暂停而发生SPO2降低，大多持续时间短暂，约1-2分钟，给氧或无须特殊处理可自行恢复。2.循环抑制：异丙酚引起血压下降的原因主要是外周血管阻力的降低。3.反流误吸:术前禁食不严、咽喉部的不良刺激以及原有胃肠道疾病是造成反流误吸的主要原因。4.心动过缓甚至心搏骤停：丙泊酚的药理特点、黄疸造成迷走张力增高以及手术操作引起迷走刺激均会引起心率减慢。5.支气管镜操作还会引起喉、支气管痉挛及气道梗阻。禁忌症有如下情况者应列为门诊麻醉禁忌或相对禁忌，至少也应在严密监测下谨慎实施麻醉。1.呼吸道感染;2.严重慢性阻塞性肺部疾患;3.胃潴留;4急性上消化道大出血;5.休克、严重心脑肝肾功能衰竭者;6.妊娠及哺乳期;7.年龄小于3岁的儿童;8.严重鼾症及过度肥胖;9.严重心动过缓;10.对镇静药物有过敏史;11.急性腹膜炎;12.结肠扭转或广泛粘连;13.严重消瘦或恶液质;14.检查前6小时曾饮水或进食;15.癫痫患者。注意事