达州市医保医师管理办法

达州市医保医师管理办法一、总则（一）目的为加强达州市医疗保险医师服务管理，规范医师医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家和省有关医疗保险政策法规，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于在达州市行政区域内，经卫生健康行政部门注册，取得执业医师资格或执业助理医师资格，并在医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）执业，为参保人员提供医疗服务的医师。（三）基本原则1.依法管理原则：严格依据国家法律法规和医疗保险政策规定，对医保医师进行管理。2.属地管理原则：按照行政区划，由各县（市、区）医疗保障部门负责本辖区内医保医师的管理工作。3.动态考核原则：建立医保医师服务质量考核评价机制，实行动态管理，激励医保医师规范服务。二、医保医师资格管理（一）资格申请1.符合本办法适用范围的医师，可向所在定点医疗机构提出医保医师资格申请。2.申请时需提交以下材料：《达州市医保医师资格申请表》；医师资格证书、执业证书原件及复印件；本人身份证原件及复印件。（二）资格审核1.定点医疗机构负责对医师提交的申请材料进行初审，初审合格后报所在地医疗保障部门。2.医疗保障部门对上报材料进行审核，符合条件的授予医保医师资格，并发放《达州市医保医师资格证书》。（三）资格变更与注销1.医保医师因工作调动、退休等原因需要变更执业医疗机构的，应在变更后30日内，向原发证医疗保障部门申请办理医保医师资格变更手续。2.医保医师有下列情形之一的，由原发证医疗保障部门注销其医保医师资格：死亡或者被宣告失踪的；受刑事处罚的；受吊销医师执业证书行政处罚的；考核不合格，经培训后仍不合格的；连续两年未在定点医疗机构从事医保服务工作的；法律法规规定的其他情形。三、医保医师职责与义务（一）职责1.熟悉并遵守国家和地方有关医疗保险政策法规及本办法规定，自觉接受医疗保障部门和定点医疗机构的管理与监督。2.按照临床诊疗指南、技术操作规范和医保政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。3.认真核对参保人员身份信息，确保医疗服务记录准确、完整，并及时上传医保信息系统。4.向参保人员宣传医疗保险政策，解答医保相关问题，引导参保人员合理就医。（二）义务1.严格执行医保目录，不得使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施向参保人员收费。2.不得分解住院、挂床住院，不得伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚报费用等骗取医保基金。3.积极配合医疗保障部门和定点医疗机构开展的医保服务质量检查、费用审核等工作，如实提供相关资料。4.参加医疗保障部门组织的医保政策培训和业务学习，不断提高医保服务水平。四、医保医师服务规范（一）诊疗服务规范1.严格掌握住院指征，按照规定的住院标准收治参保患者，不得将不符合住院条件的参保人员收入住院。2.因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得过度医疗。严格控制医疗费用不合理增长，确保医保基金合理使用。3.及时、准确、完整地书写医疗文书，记录患者的诊疗过程和费用明细，不得篡改、伪造医疗文书。（二）费用结算规范1.严格按照医保结算规定，准确上传参保人员的医疗费用信息，不得虚报、多报费用。2.协助参保人员办理医保报销手续，提供必要的证明材料，不得推诿、刁难参保人员。（三）信息系统使用规范1.妥善保管医保信息系统操作账号和密码，不得泄露给他人使用。2.按照规定的操作流程使用医保信息系统，确保信息安全，不得违规操作信息系统。五、医保医师考核管理（一）考核主体医疗保障部门负责组织对医保医师的考核工作，定点医疗机构协助做好相关工作。（二）考核内容1.医保政策执行情况：包括是否严格执行医保目录、是否存在分解住院等违规行为。2.医疗服务质量：如诊疗规范执行情况、医疗文书书写质量等。3.费用控制情况：是否合理控制医疗费用，有无费用不合理增长现象。4.参保人员满意度：参保人员对医保医师服务态度、医疗质量等方面的评价。（三）考核方式考核采取日常检查、定期检查和年终考核相结合的方式进行。1.日常检查：医疗保障部门和定点医疗机构通过医保信息系统、现场检查等方式，对医保医师的服务行为进行实时监控和检查。2.定期检查：医疗保障部门定期对定点医疗机构医保医师的服务情况进行专项检查。3.年终考核：每年年底，医疗保障部门组织对医保医师进行全面考核，考核结果作为下一年度医保医师资格延续和奖惩的依据。（四）考核结果1.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。2.考核得分90分及以上为优秀；60分至89分为合格；60分以下为不合格。3.对考核优秀的医保医师，给予表彰和奖励；对考核不合格的医保医师，暂停其医保医师资格3至6个月，期间不得为参保人员提供医保服务。暂停期满后，经补考仍不合格的，注销其医保医师资格。六、医保医师违规处理（一）违规行为界定医保医师在医疗服务过程中有下列行为之一的，属于违规行为：1.违反医保政策规定，超目录范围用药、诊疗、收费的；2.分解住院、挂床住院的；3.伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚报费用等骗取医保基金的；4.推诿、拒治参保患者的；5.未履行告知义务，导致参保人员个人负担增加的；6.其他违反医保政策法规和本办法规定的行为。（二）处理措施1.对违规情节较轻的医保医师，给予警告、通报批评等处理，并责令限期整改。2.对违规情节较重的医保医师，暂停其医保医师资格3至12个月，期间不得为参保人员提供医保服务；违规行为涉及医保基金支付的，责令退回违规费用，并按照医保服务协议约定进行处罚。3.对违规情节严重、构成犯罪的医保医师，依法移交司法机关追究刑事责任。（三）申诉与复查医保医师对违规处理决定不服的，可在收到处理决定之日起15个工作日内，向作出处理决定的医疗保障部门提出申诉。医疗保障部门应在收到申诉之日起30个工作日内进行复查，并将复查结果书面告知申诉人。七、医保医师培训与教育（一）培训组织医疗保障部门负责组织开展医保医师培训工作，可委托相关机构或组织实施培训。（二）培训内容1.国家和地方医疗保险政策法规；2.医保服务规范和流程；3.医保费用结算规定；4.医疗质量管理知识等。（三）培训方式培训