医疗服务结算管理办法

医疗服务结算管理办法一、总则（一）目的为加强医疗服务结算管理，规范结算流程，确保医疗费用的准确核算与及时支付，保障医疗服务的正常开展，维护医患双方的合法权益，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本公司/组织所提供的各类医疗服务结算管理工作，包括但不限于门诊、住院、体检、康复等医疗项目的费用结算。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和相关政策规定，确保结算工作合法合规。2.准确性原则：准确记录和核算医疗服务项目及费用，保证结算数据真实、可靠。3.及时性原则：及时办理医疗费用结算，提高结算效率，减少患者等待时间。4.公正性原则：公平对待每一位患者，按照统一标准进行结算，杜绝不合理收费。5.保密性原则：保护患者隐私，对涉及患者个人信息及医疗费用等数据严格保密。二、结算主体与职责（一）结算主体1.本公司/组织作为医疗服务提供方，负责与患者、医保部门、商业保险机构等进行医疗服务费用的结算工作。2.患者作为医疗服务的接受方，有义务按照规定支付医疗费用，并配合完成结算相关手续。3.医保部门按照医保政策规定，与本公司/组织进行医保费用的结算与管理。4.商业保险机构依据与患者签订的保险合同，与本公司/组织进行保险赔付相关费用的结算。（二）职责分工1.财务部门负责制定和完善医疗服务结算财务管理制度与流程。审核医疗费用结算数据，确保费用核算准确无误。办理与医保部门、商业保险机构等的款项收付结算工作。定期对医疗服务结算情况进行财务分析，为管理决策提供数据支持。2.医疗部门规范医疗服务行为，确保医疗服务质量符合相关标准和规范。准确记录患者的医疗服务项目、病程记录、医嘱等信息，为费用结算提供依据。协助财务部门进行医保报销政策解读和费用结算沟通协调工作。3.信息部门保障医疗服务结算信息系统的稳定运行，确保数据传输安全、准确、及时。负责对结算信息系统进行维护和升级，满足结算管理工作的需求。提供技术支持，解决结算过程中出现的信息系统相关问题。4.医保办熟悉医保政策法规，负责与医保部门的沟通协调工作。审核医疗费用是否符合医保报销范围和标准，协助患者办理医保报销手续。定期对医保结算情况进行分析，提出改进医保结算管理的建议。5.收费处负责患者医疗费用的收取工作，严格执行收费标准，开具合法有效的票据。解答患者关于费用结算的疑问，提供相关咨询服务。及时将收费信息传递给财务部门，确保结算数据的完整性。三、医疗服务项目与收费标准（一）医疗服务项目1.本公司/组织提供的医疗服务项目应符合国家卫生健康委发布的《医疗服务项目规范》及相关行业标准。2.医疗服务项目分为基本医疗服务项目和特需医疗服务项目，应明确区分并分别定价。（二）收费标准制定1.收费标准依据国家物价部门规定的医疗服务价格政策制定，并结合本公司/组织的成本核算情况进行合理调整。2.对于新增医疗服务项目或价格调整，应按照规定程序报物价部门备案后执行。3.收费标准应在显著位置公示，接受社会监督。四、结算流程（一）门诊结算流程1.患者就诊结束后，医生开具医疗费用明细清单。2.患者持明细清单到收费处进行费用结算，收费人员核对信息无误后收取费用，并开具发票。3.对于医保患者，收费处按照医保报销政策进行报销结算，打印报销凭证。4.收费处将结算信息实时上传至财务部门和信息系统。（二）住院结算流程1.患者办理住院手续时，缴纳一定数额的住院押金。2.住院期间，医疗部门按照实际发生的医疗服务项目记录费用，每日生成费用清单并送至患者床头。3.患者出院前，医疗部门对患者的住院费用进行汇总核算，出具总费用明细清单。4.患者或其家属持明细清单到收费处办理出院结算手续。收费人员核对信息后，按照医保报销政策和自费项目进行费用结算，多退少补。5.医保患者的报销费用由医保部门与本公司/组织进行结算，患者只需支付个人自付部分。6.收费处打印住院结算发票和费用明细清单，交予患者或其家属。同时，将结算信息上传至财务部门和信息系统。（三）医保结算流程1.医保办负责收集整理医保患者的就医资料，包括病历、检查检验报告、费用明细清单等。2.医保办按照医保报销政策对患者的医疗费用进行初审，审核通过后将相关资料提交给医保部门。3.医保部门对提交的资料进行审核，审核通过后与本公司/组织进行医保费用结算。结算周期按照医保部门规定执行。4.财务部门根据医保部门反馈的结算结果，进行账务处理，确认医保收入和应收医保款项。5.医保办定期对医保结算情况进行统计分析，及时发现并解决医保结算过程中出现的问题。（四）商业保险结算流程1.患者或其家属在就诊时告知收费处其商业保险信息，收费处记录相关信息并在费用明细清单上注明。2.医疗服务结束后，本公司/组织按照商业保险机构的要求整理患者的就医资料，包括病历、费用明细清单、诊断证明等。3.将整理好的资料提交给商业保险机构，商业保险机构对资料进行审核。4.审核通过后，商业保险机构与本公司/组织进行保险赔付费用的结算。结算方式和周期按照保险合同约定执行。5.财务部门根据商业保险机构的结算结果，进行账务处理，确认保险收入和应收保险款项。五、结算审核与监督（一）结算审核1.财务部门对每日的医疗服务结算数据进行审核，重点审核费用的准确性、合理性、合规性。2.审核内容包括医疗服务项目收费标准是否正确、医嘱与收费项目是否一致、医保报销政策执行是否准确等。3.对于审核中发现的问题，及时与相关部门沟通核实，要求其进行整改，并记录审核结果。（二）内部监督1.建立内部监督机制，定期对医疗服务结算管理工作进行检查。2.审计部门负责对结算工作进行专项审计，检查结算流程是否规范、财务核算是否准确、内部控制是否有效等。3.对发现的违规行为和问题，及时提出整改意见，并追究相关人员的责任。（三）外部监督1.接受医保部门、物价部门等相关政府部门的监督检查，积极配合提供有关资料和信息。2.主动接受社会公众的监督，设立举报电话和邮箱，及时处理患者及社会各界的投诉举报。六、结算信息管理（一）信息系统建设1.建立完善的医疗服务结算信息系统，实现医疗费用的实时记录、核算、结算和统计分析功能。2.信息系统应与医保部门、商业保险机构等的信息系统进行对接，实现数据的实时传输和共享。3.确保信息系统的安全性和稳定性，采取数据备份、加密、访问控制等措施，防止信息泄露和系统故障。（二）数据管理1.规范医疗服务结算数据的录入、存储、使用和维护，保证数据的完整性和准确性。2.定期对结算数据进行备份，保存期限按照国家相关规定执行。3.严格控制数据访问权限，只有经过授权的人员才能访问和处理结算数据。4.利用结算数据进行统计分析，为医疗服务管理、成本控制、医保政策调整等提供决策支持。七、结算异常情况处理（一）常见异常情况1.医保报销政策调整导致结算数据不一致。2.信息系统故障影响结算流程正常进行。3.患者对费用结算有异议，提出投诉或疑问。4.商业保险机构审核不通过，需要补充资料或协商赔付金额。（二）处理流程1.对于医保报销政策调整导致的结算异常，医保办及时组织相关人员学习新政策，调整结算系统参数，并与医保部门沟通协调，确保结算工作顺利进行。2.信息系统故障时，信息部门立即启动应急预案，尽快恢复系统正常运行。对已结算的数据进行核对和修正，对受影响的患者进行妥善处理，如提供手工结算等临时解决方案。3.接到患者费用结算异议投诉后，相关部门及时进行调查核实。属于收费错误的，立即纠正并向患者道歉；属于医疗服务争议的，组织医疗专家进行论证，给予合理答复。4.商业保险机