神经外科外伤急诊手术

神经外科外伤急诊手术第一页，共25页。经验总结1．宁低勿高（切口）－脑膜中动脉，手术可追至颅底；2．宁前勿后（切口）－蝶骨嵴易伤及侧裂，单纯颞部不易处理侧裂，所以额颞开颅好；3．宁大勿小（切口）－急性外伤病情在变化；相对于肿瘤第二页，共25页。经验总结4．宁快勿慢－相对于肿瘤；5．外伤后脑疝超过8小时，死亡率大于90％；6．外伤导致硬膜下血肿，短期脑疝者，无论手术或去骨瓣，死亡率都很高第三页，共25页。慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析第四页，共25页。慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析第五页，共25页。急性闭合性颅脑损伤的分型标准

1、轻型：指单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折

①昏迷0－30分钟

②仅有轻度头昏、头痛等自觉症状

③神经系统和脑脊液检查无明显改变

第六页，共25页。急性闭合性颅脑损伤的分型标准2．中型：指轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压者①伤后昏迷30分－12小时以内②轻度神经系统阳性体征③生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）有轻度改变第七页，共25页。急性闭合性颅脑损伤的分型标准3．重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿①伤后昏迷时间12小时以上，意识障碍加重或出现再度昏迷②有明显神经系统阳性体征③生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）有明显改变第八页，共25页。急性闭合性颅脑损伤的分型标准4．特重型：①脑原发损伤重，伤后深昏迷，有去皮质强直或伴有其他部位的脏器损伤、休克等。②已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，有生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。注：临床上又将伤后3小时内立即出现双侧瞳孔散大、生命体征严重改变，深昏迷者称作特急性颅脑损伤

第九页，共25页。Case1第十页，共25页。Case2第十一页，共25页。Case3第十二页，共25页。凹陷骨折手术适应症

①凹陷深度>8－10mm或深度超过颅骨厚度；②骨折片刺破脑膜或开放性凹陷骨折，造成出血、脑脊液漏或脑组织损伤；③凹陷骨折位于功能区，引起压迫症状，如偏瘫、失语和局限性癫痫等脑功能障碍；④位于额面部影响美观；⑤大片颅骨塌陷，造成颅内空间减少，引起颅内压增高者第十三页，共25页。Case4第十四页，共25页。Case5第十五页，共25页。凹陷骨折手术禁忌症

①非功能区的轻度凹陷骨折；②无受压症状，深度不足0.5cm的静脉窦区凹陷骨折；③年龄较小的婴幼儿，有自行恢复的可能，如无明显局灶症状，可暂不手术

第十六页，共25页。手术治疗颅底骨折引起的合并症

①脑脊液漏不愈达1个月以上者，或反复引发脑膜炎及脑脊液大量漏出的病人，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口；②对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在12小时内行视神经管减压术；③需要特殊处理的情况如下：创伤性动脉瘤、外伤性颈内动脉海绵窦漏、面部畸形、外伤后面神经麻痹第十七页，共25页。意识障碍的程度分级1．嗜睡：对刺激反应淡漠，可被唤醒，停止刺激随即入睡，回答简单问题基本正确，生理反射（瞳孔、角膜及吞咽反射）和生命体征正常。2．朦胧：对刺激反应迟钝，可有轻度烦躁，能主动变换体位，不能正确回答问题，语无伦次，生理反射和生命体征无明显改变。3．浅昏迷：对语言刺激基本无反应，刺痛可躲避，深反射尚存第十八页，共25页。意识障碍的程度分级4.中昏迷：对语言刺激无反应，痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常有溺尿。

5.

深昏迷：对刺激无反应，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或强直，尿潴留，生命体征严重紊乱第十九页，共25页。硬脑膜外血肿手术适应症

①有明显颅内压增高症状和体征的硬脑膜外血肿；②有明显占位效应的硬脑膜外血肿；③CT扫描提示幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml；另外因儿童颅内空间小，手术治疗标准应相应降低；④病人意识障碍进行性加重或出现昏迷；⑤因硬脑膜外血肿吸收困难，对于亚急性硬脑膜外血肿和慢性硬脑膜外血肿的患者，即使达不到手术指征，如复查CT无明显吸收，也可考虑手术治疗第二十页，共25页。硬脑膜外血肿手术治疗的要点及目标

急性硬脑膜外血肿手术治疗中应准确确定血肿部位，骨瓣范围应满足或稍大于血肿边缘；清除血凝块，降低颅内压，解除局部的占位效应；严格止血，悬吊四周硬脑膜，并确定无出血，防止血肿复发；手术中应探察硬脑膜下，如有硬脑膜下血肿、脑挫裂伤，或发现因血肿量大、压迫时间长造成脑肿胀严重、脑搏动差等情况，需根据情况去除骨瓣减压第二十一页，共25页。硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术适应症

①有明显颅内压增高症状和体征，出现脑疝者；②有明显占位效应者；③神志清楚转为昏迷，或意识障碍进行性加重者；④CT扫描提示血肿量多（>40ml），或有明显的中线移位（>10mm）有局部或全脑肿胀者。另外因儿童颅内空间小，手术治疗标准应相应降低第二十二页，共25页。急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点

①应准确确定血肿部位，目前绝大多数手术采用开骨瓣清除血肿的方法，悬吊并剪开硬脑膜后清除血肿，彻底止血；②如患者脑搏动好、颅压不高、无明显脑挫裂伤，可缝合硬脑膜或减张缝合，骨瓣复位；③如患者脑搏动差、颅压较高、脑部膨出明显、脑挫裂伤明显，应敞开硬脑膜，去除骨瓣减压，此时应注意硬脑膜、肌肉及皮下的止血，防止血肿复发第二十三页，共25页。急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点④如果手术中骨瓣较小（直径<6cm