指定医院感染管理办法

指定医院感染管理办法一、总则（一）目的为加强指定医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于指定医院内所有科室、部门及人员在医疗、护理、医技、后勤等活动中涉及的医院感染管理工作。（三）基本原则医院感染管理工作应遵循预防为主、依法管理、科学监测、全面控制的原则。（四）定义1.医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2.指定医院：经相关卫生行政部门指定，承担特定医疗任务或服务特定人群的医疗机构。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长、医院感染管理部门负责人等为成员。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.人员配备：根据医院规模和实际工作需要，配备足够数量的医院感染管理专业人员，其中应包括具有医院感染预防与控制工作经验的医师、护士等。2.职责对医院感染管理工作进行指导、监督和检查，定期或不定期对各科室、部门的医院感染管理工作进行考核评价。负责医院感染监测工作，包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行控制。对医院感染暴发事件进行调查、分析、报告和控制，制定并组织实施相应的控制措施，防止事件的扩散和蔓延。负责医院感染防控知识的培训与教育工作，提高全体医务人员的医院感染防控意识和技能。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防与控制设施的设计、审查和验收工作，确保医院建筑布局、流程合理，符合医院感染防控要求。负责医院感染相关资料的收集、整理、分析和归档工作，为医院感染管理决策提供依据。对医院消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作进行指导和监督，确保各项措施符合相关规范和标准。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室、后勤部门应成立医院感染管理小组，由科室负责人担任组长，成员包括本科室的医师、护士及相关工作人员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理工作计划，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染防控知识培训，提高本科室人员的医院感染防控意识和技能。监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等医院感染管理相关制度。负责本科室医院感染病例的监测、报告和初步调查分析工作，及时发现本科室医院感染隐患，并采取有效措施进行控制。配合医院感染管理部门开展医院感染防控工作的各项检查和监测，对检查中发现的问题及时整改落实。三、医院感染预防与控制措施（一）医院布局与设施1.医院布局医院建筑布局应合理，符合医院感染防控要求，做到洁污分开、功能分区明确。门诊、急诊应与病房分开设置，并有独立的出入口。病房应设置单人房间、多人房间，根据病情轻重进行合理分区。手术室、重症监护病房、产房、新生儿室、血液透析室等重点科室应设置在相对独立的区域，并有严格的门禁管理。2.设施设备医院应配备必要的消毒、灭菌、隔离、通风、空气净化等设施设备，并定期进行维护和更新，确保其正常运行。手术室、产房、重症监护病房等重点科室应配备空气净化设备，保证空气质量符合相关标准。病房应配备足够数量的洗手设施，包括非手触式水龙头、洗手液、干手设施等，方便医务人员和患者洗手。医院应设置专门的医疗废物暂存处，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，确保医疗废物的安全暂存和处理。（二）消毒灭菌与隔离1.消毒灭菌医院应根据不同物品的性质、污染程度等选择合适的消毒灭菌方法，严格按照消毒技术规范进行操作。医疗器械、器具和物品应一人一用一消毒或灭菌，重复使用的医疗器械、器具和物品应先清洗、再消毒、最后灭菌。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医院应定期对消毒灭菌效果进行监测，确保消毒灭菌质量符合相关标准。2.隔离医院应根据患者的病情、病原体种类等采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。医务人员应严格遵守隔离技术规范，正确使用个人防护用品，做好手卫生，防止交叉感染。隔离病房应设置明显的标识，配备必要的隔离设施和设备，如隔离衣、口罩、手套、护目镜等，为患者和医务人员提供安全的诊疗环境。（三）手卫生1.手卫生设施医院应在各科室、部门配备足够数量的洗手设施，包括非手触式水龙头、洗手液、干手设施等，并确保其正常使用。在手术室、产房、重症监护病房等重点科室应配备外科手消毒设施，如手消毒剂、干手用品等。2.手卫生规范医务人员应严格遵守手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，均应认真洗手或进行手消毒。洗手时应采用流动水，按照六步洗手法认真揉搓双手，确保双手各个部位都能得到充分清洗。进行外科手消毒时，应按照外科手消毒规范进行操作，确保手部消毒效果。（四）医疗废物管理1.分类收集医院应按照医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物应使用专用的包装袋、利器盒进行包装，并有明显的警示标识。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。2.暂存与转运医疗废物应在医院内设置专门的暂存处进行暂存，暂存时间不得超过2天。医疗废物暂存处应保持清洁、卫生，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。医疗废物应由具有资质的医疗废物集中处置单位进行转运和处置，转运过程中应确保医疗废物不泄漏、不扩散。3.登记与交接医院应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置去向等进行详细登记。医疗废物交接时，双方应认真核对医疗废物的种类、数量等信息，并签字确认。（五）抗菌药物合理使用1.管理制度医院应建立健全抗菌药物合理使用管理制度，明确抗菌药物使用的原则、流程和权限。药事管理委员会应定期对抗菌药物的使用情况进行评估和分析，制定抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物分级管理目录。2.分级管理抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。临床医师应根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等合理选用抗菌药物，严格掌握抗菌药物使用的适应证、禁忌证和疗程。限制使用级抗菌药物应经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方，并经科室主任审核同意后方可使用。特殊使用级抗菌药物应经具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，并经医院抗菌药物管理工作组审核同意后方可使用。3.监测与干预医院应定期对住院患者抗菌药物使用情况进行监测，包括使用率、使用强度、病原学送检率等指标。对不合理使用抗菌药物的情况进行及时干预，如开展抗菌药物合理使用培训、进行处方点评等，促进抗菌药物的合理使用。四、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测医院应开展医院感染病例监测，及时发现医院感染病例，分析感染原因，采取有效措施进行控制。临床医师应按照医院感染诊断标准，及时诊断医院感染病例，并填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。2.环境卫生学监测医院应定期对手术室、重症监护病房、产房、新生儿室、血液透析室等重点科室的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，了解医院环境的卫生状况。环境卫生学监测应按照相关标准和规范进行采样、检测，检测结果应及时反馈给相关科室，并督促其采取整改措施。3.消毒灭菌效果监测医院应定期对消毒、灭菌效果进行监测，确保消毒、灭菌质量符合相关标准。消毒灭菌效果监测应包括对消毒剂、灭菌剂的浓度监测，对消毒、灭菌物品的效果监测等。（二）监测方法1.主动监测医院感染管理部门应定期到各科室、部门进行主动监测，查阅病历、检查患者等，及时发现医院感染病例。对重点科室、重点人群应进行重点监测，如对入住重症监护病房的患者进行每日监测等。2.被动监测临床医师应及时报告医院感染病例，医院感染管理部门对报告的病例进行收集、整理和分析，开展被动监测。医院应建立医院感染病例报告制度，明确报告流程和时限，确保医院感染病例能够及时上报。（三）监测资料的收集、整理与分析1.资料收集医院感染管理部门应收集医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测报告等相关资料。同时，还应收集与医院感染相关的其他资料，如患者基本信息、诊疗过程、抗菌药物使用情况等。2.资料整理对收集到的资料进行分类、汇总，建立医院感染监测数据库。对资料进行审核，确保资料的准确性和完整性。3.资料分析定期对医院感染监测资料进行分析，分析医院感染的发病率、感染部位、病原体种类、危险因素等。通过分析，发现医院感染管理工作中存在的问题，提出改进措施和建议，为医院感染管理决策提供依据。五、医院感染暴发的报告与处置（一）报告1.报告时限医院发生医院感染暴发时，应在12小时内向所在地的县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门接到报告后，应在24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。2.报告内容医院感染暴发报告应包括医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、感染病原体、可能的感染源、感染途径等信息。（二）处置1.现场调查医院感染管理部门应立即组织人员对医院感染暴发事件进行现场调查，了解事件的发生经过、感染情况、危险因素等。调查人员应深入各科室、部门，查阅病历、检查患者、询问医务人员等，收集相关资料，分析感染原因。2.控制措施根据现场调查结果，制定并实施相应的控制措施，如隔离患者、加强消毒灭菌、调整抗菌药物使用等，防止事件的进一步扩散和蔓延。对感染患者进行积极治疗，减少并发症的发生，降低死亡率。3.总结与评估医院感染暴发事件处置结束后，应及时进行总结与评估，分析事件发生的原因、采取的控制措施及效果等。总结经验教训，提出改进措施和建议，完善医院感染管理制度和流程，防止类似事件的再次发生。六、培训与教育（一）培训计划1.制定原则根据医院感染防控工作的实际需要，结合医务人员的岗位特点和需求，制定科学合理的培训计划。培训计划应具有针对性、实用性和系统性，确保培训内容能够满足医务人员的工作需求。2.培训内容培训内容应包括医院感染相关法律法规、医院感染防控知识、消毒灭菌技术、隔离技术、手卫生规范、医疗废物管理等。同时，还应根据不同岗位的需求，开展针对性的培训，如对手术室医务人员进行无菌技术培训，对重症监护病房医务人员进行医院感染监测培训等。（二）培训方式1.集中培训定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请医院感染管理专家、相关专业技术人员等进行授课。集中培训可以采用讲座、演示、案例分析等多种形式，提高培训效果。2.科室培训各科室应定期组织本科室医务人员进行培训，由科室医院感染管理小组组长负责授课。科室培训应结合本科室的实际工作情况，重点培训本科室医院感染防控的相关知识和技能。3.网络培训利用医院内部网络平台，开展网络培训，上传医院感染防控相关的课件、视频等资料，供医务人员自主学习。网络培训可以方便医务人员随时随地进行学习，提高学习的灵活性和效率。（三）教育与考核1.教育形式医院应通过多种形式开展医院感染防控教育，如发放宣传资料、举办专题讲座、开展知识竞赛等，提高全体医务人员的医院感染防控意识。对新入职医务人员应进行岗前医院感染防控知识培训，使其了解医院感染防控的基本要求和规范。2.考核制度建立医院感染防控知识考核制度，定期对医务人员进行考核，考核结果与医务人员的绩效挂钩。考核内容应包括医院感染相关法律法规、医院感染防控知识、消毒灭菌技术、隔离技术、手卫生规范、医疗废物管理等。七、监督与考核（一）监督检查1.定期检查医院感染管理部门应定期对各科室、部门的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染防控措施的落实情况、消毒灭菌效果、手卫生执行情况、医疗废物管理等。定期检查可以采用现场查看、查阅资料、询问医务人员等方式进行。2.不定期抽查医院感染管理部门应不定期对各科室、部门进行抽查，及时发现医院感染管理