抗菌临床运用管理办法

抗菌临床运用管理办法一、总则（一）目的为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本公司/组织内各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等，以及从事抗菌药物临床应用的医务人员。（三）基本原则1.安全有效原则：确保抗菌药物使用的安全性和有效性，避免药物不良反应和耐药菌的产生。2.分级管理原则：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级，实行分级管理。3.合理用药原则：根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等，合理选用抗菌药物，严格控制使用剂量、疗程和联合用药。4.动态监测原则：建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对本公司/组织内抗菌药物临床应用情况进行监测、分析和评估，及时发现问题并采取有效措施加以解决。二、组织机构与职责（一）抗菌药物管理工作领导小组成立抗菌药物管理工作领导小组，由医院院长担任组长，分管医疗工作的副院长担任副组长，成员包括医务部门、药学部门、感染管理部门、临床科室负责人等。领导小组负责全面领导本公司/组织内抗菌药物临床应用管理工作，制定抗菌药物临床应用管理工作规划、制度和目标，定期召开会议，研究解决抗菌药物临床应用管理工作中的重大问题。（二）医务部门职责1.负责制定本公司/组织内抗菌药物临床应用管理工作制度和流程，并组织实施。2.负责对临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，对不合理使用抗菌药物的行为进行干预和纠正。3.负责组织对医务人员进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，提高医务人员合理用药水平。4.负责协调解决抗菌药物临床应用管理工作中的医疗纠纷和投诉。（三）药学部门职责1.负责本公司/组织内抗菌药物的采购、供应和管理，确保抗菌药物的质量和供应。2.负责对临床科室抗菌药物使用情况进行监测和分析，定期向抗菌药物管理工作领导小组报告。3.负责为临床医师提供抗菌药物临床应用咨询服务，指导临床合理用药。4.负责开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测工作，定期发布监测报告，为临床合理用药提供依据。（四）感染管理部门职责1.负责本公司/组织内医院感染监测、防控工作，制定医院感染防控措施并组织实施。2.负责对临床科室抗菌药物使用情况进行监督检查，对医院感染病例进行调查和分析，及时发现和处理抗菌药物不合理使用导致的医院感染问题。3.负责组织对医务人员进行医院感染防控知识培训，提高医务人员医院感染防控意识和能力。（五）临床科室职责1.负责本科室抗菌药物临床应用的管理，制定本科室抗菌药物临床应用实施细则，并组织实施。2.负责对本科室医务人员进行抗菌药物临床应用知识培训，提高本科室医务人员合理用药水平。3.负责对本科室患者的抗菌药物使用情况进行监测和分析，及时发现和纠正不合理使用抗菌药物的行为。4.负责配合医院抗菌药物管理工作领导小组、医务部门、药学部门、感染管理部门等开展抗菌药物临床应用管理工作。三、抗菌药物分级管理（一）分级原则1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（二）分级管理办法1.处方权授予具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。2.医嘱开具特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。3.调剂管理药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。临床药师应当参与临床药物治疗方案设计，对患者的用药剂量、疗程、联合用药等提出建议，并监测患者用药后的反应，做好记录和分析，协助临床医师合理使用抗菌药物。医疗机构应当按照《药品管理法》、《处方管理办法》等有关法律、法规规定，加强对处方开具、调剂和保管的管理。四、抗菌药物临床应用监测与评估（一）监测指标1.抗菌药物使用强度（AUD）：AUD=抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数×100。2.住院患者抗菌药物使用率：住院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物住院患者人数/同期住院患者总人数×100%。3.门诊患者抗菌药物处方比例：门诊患者抗菌药物处方比例=抗菌药物处方数/门诊处方总数×100%。4.急诊患者抗菌药物处方比例：急诊患者抗菌药物处方比例=急诊抗菌药物处方数/急诊处方总数×100%。5.抗菌药物品种数：统计本公司/组织内使用的抗菌药物品种数量。6.细菌耐药率：定期对临床分离的病原菌进行药敏试验，统计主要病原菌的耐药率。（二）监测方法1.信息系统收集：利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等，收集抗菌药物使用相关数据，包括患者基本信息、诊断、用药医嘱、药品名称、剂量、疗程等。2.手工填报：对于信息系统未涵盖的部分数据，如细菌培养及药敏结果等，采用手工填报的方式进行收集。3.定期统计分析：药学部门定期对收集到的数据进行整理、统计和分析，计算各项监测指标，并生成监测报告。（三）评估与反馈1.定期评估：抗菌药物管理工作领导小组定期（每季度或每半年）对本公司/组织内抗菌药物临床应用情况进行评估，分析监测指标的变化趋势，评估抗菌药物临床应用管理工作的成效。2.问题反馈：对于评估中发现的问题，如抗菌药物使用不合理、细菌耐药率上升等，及时反馈给相关临床科室和医务人员，并提出整改意见和建议。3.持续改进：临床科室和医务人员针对反馈的问题，制定整改措施，及时进行整改。抗菌药物管理工作领导小组对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，不断提高抗菌药物临床应用管理水平。五、抗菌药物临床应用培训与教育（一）培训计划1.制定年度培训计划：根据本公司/组织内医务人员的实际情况和抗菌药物临床应用管理工作的需要，制定年度抗菌药物临床应用培训计划，明确培训内容、培训对象、培训方式、培训时间等。2.分层培训：根据医务人员的专业技术职务任职资格和岗位需求，进行分层培训。对新入职医务人员进行抗菌药物基础知识培训；对中级以上专业技术职务任职资格的医务人员进行抗菌药物临床应用指南和规范化管理培训；对特殊使用级抗菌药物处方权医师进行专项培训。（二）培训内容1.抗菌药物相关法律法规和规章制度：包括《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》等。2.抗菌药物临床应用指南：如《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》、《中国儿童社区获得性肺炎管理指南（2019年版）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》等。3.抗菌药物合理使用知识：包括抗菌药物的作用机制、药代动力学、药效学、不良反应、细菌耐药性等。4.临床思维与病例分析：通过实际病例分析，培养医务人员的临床思维能力，提高合理用药水平。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全体医务人员参加抗菌药物临床应用培训讲座，邀请专家进行授课。2.网络培训：利用医院内部网络平台，发布抗菌药物临床应用培训课件、视频等资料，供医务人员自主学习。3.病例讨论：定期组织抗菌药物临床应用病例讨论，分享经验，分析问题，提高医务人员的临床实践能力。4.一对一指导：对于新入职医务人员或抗菌药物使用不合理的医务人员，安排经验丰富的上级医师进行一对一指导。（四）教育与考核1.教育宣传：通过医院内部刊物、宣传栏、微信公众号等多种渠道，宣传抗菌药物合理使用知识，提高医务人员和患者的合理用药意识。2.考核评估：定期对医务人员进行抗菌药物临床应用知识考核，考核内容包括法律法规、临床应用指南、合理使用知识等。考核结果与医务人员的职称晋升、绩效考核等挂钩。六、抗菌药物临床应用监督与管理（一）日常监督检查1.医务部门、药学部门、感染管理部门等定期对临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物使用指征、用药剂量、疗程、联合用药、分级管理等。2.采用现场查看病历、医嘱、药品使用记录等方式，对抗菌药物临床应用情况进行抽查，并做好记录。（二）专项整治活动1.根据国家卫生健康委等部门的要求，定期组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，对本公司/组织内抗菌药物临床应用情况进行全面排查和整治。2.专项整治活动内容包括抗菌药物使用强度控制、住院患者抗菌药物使用率降低、门诊患者抗菌药物处方比例下降、抗菌药物品种清理、细菌耐药监测等。（三）违规处理1.对