瑞芬太尼在TIVA中应用

瑞芬太尼在TIVA中应用第一页，共48页。临床药理学瑞芬太尼是哌啶(Piperidine)衍生物瑞芬太尼对μ阿片受体有强亲和力,而对σ和κ受体的亲和力较低。对非阿片受体无明显的结合纳络酮为它的竞争性拮抗剂第二页，共48页。药代动力学瑞芬太尼的药代动力学属三室模型血浆和效应部位之间的平衡浓度半时值（t1/2keo）平均为1.3min时量相关半衰期(context-sensitvehalftime,t1/2cs)3~5min第三页，共48页。t1/2keo如果持续输注5个T1/2keo，可以认为效应室的药物浓度达到稳态第四页，共48页。时量相关半衰期

（context-sensitivehalftime,t1/2cs）是指按一定输注方案给药维持恒定血药浓度一段时间，停止输注后，中央室血药浓度降低50%所需时间在临床麻醉中，根据t1/2cs可很好地预测病人的苏醒时间第五页，共48页。常用麻醉药的时量相关半衰期芬太尼硫喷妥钠阿芬太尼丙泊酚瑞芬太尼输注时间(hr)Hughesetal1992第六页，共48页。分布瑞芬太尼静脉注射后起效快，单次注射后的峰浓度时间为1.5min,而芬太尼和吗啡的达峰浓度时间分别为3～4min和20min与成人和年长儿比较，瑞芬太尼在低龄组小儿中分布容积更大。对于老年人，由于体液量的减少一般达15%左右，所以瑞芬太尼的分布容积较小，清除率也低第七页，共48页。代谢瑞芬太尼的化学结构为哌啶环上连接一个酯的结构,容易被血液和组织中的非特异性酯酶水解,以肝外代谢为主各年龄组药物的半衰期相似第八页，共48页。排泄临床剂量范围内瑞芬太尼的代谢基本不影响肾功能，也不受肾功能的影响瑞芬太尼酸第九页，共48页。瑞芬太尼的优点第一个真正意义上的超短效阿片类药物起效迅速、作用时间短消除迅速，连续输注无蓄积作用其消除受年龄、性别、体重的影响不大，不依赖于肝肾功能TIVATCI第十页，共48页。瑞芬太尼的不良反应低血压心动过缓呼吸抑制胸壁强直第十一页，共48页。药效学瑞芬太尼的止痛作用是剂量依赖型的,有封顶效应(ceilingeffects)当瑞芬太尼血药浓度达到32μg/L时,作用达到顶峰第十二页，共48页。呈剂量依赖型：静注2μg/kg使收缩压和心率有轻微的变化，当静注瑞芬太尼≤10μg/kg可使血压下降10%～40%，心率轻微减慢瑞芬太尼和其他药物合用时，可引起血压较大幅度的降低和明显的心动过缓对血流动力学的影响第十三页，共48页。呈剂量依赖型对呼吸的影响还取决于诸如年龄、内科一般情况、疼痛和其他刺激因素等，而且与给药方式有关呼吸抑制的发生在给药后的短暂几分钟内达到最强，6分钟大体恢复，15分钟左右完全恢复对呼吸功能的影响第十四页，共48页。影响瑞芬太尼药代学和药效学参数的因素年龄第十五页，共48页。体重采用总体重（TBW）计算用药量时肥胖病人瑞芬太尼血药浓度高于预期血药浓度。瘦体重（LBM）可影响瑞芬太尼药代和药效学参数。与TBW相比，LBM与中央室清除率、中央室与外周室分布容积密切相关，临床计算瑞芬太尼用药量应以瘦体重为佳男性LBM=1.1×体重－128×(体重/身高)女性LBM=1.07×体重－148×(体重/身高)第十六页，共48页。严重肝功能衰竭病人与一般病人CL、Vd、t1/2无明显区别

肾功能衰竭时，瑞芬太尼的药物敏感性并不升高，剂量应用如常，苏醒也无改变肝肾功能第十七页，共48页。温度可以影响血液和组织中的非特异性酯酶活性，所以体温可明显影响瑞芬太尼的药代学参数低温减慢瑞芬太尼代谢体温第十八页，共48页。在失血性休克期间维持相同的瑞芬太尼血药浓度所需的瑞芬太尼量减少失血性休克基本不改变瑞芬太尼的药效学由于瑞芬太尼的快速代谢，失血性休克对其停药后的消除影响甚微休克第十九页，共48页。与丙泊酚相互协同药物相互作用气管插管气管插管腹腔手术腹腔手术丙泊酚2mg/L

7.3mg/L2mg/L

7.3mg/L瑞芬太尼4.4μg/L

1.2μg/L6.3μg/L

0.4μg/L第二十页，共48页。瑞芬太尼靶控输注系统

（target-controlledinfusion,TCI）国内内置参数多为Minto参数（偏离性较小，精确度较好－国外）TCI系统的性能主要是指系统的预期血药浓度（Cp）与实测血药浓度（Cm）的符合程度第二十一页，共48页。单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间

药物

峰效应分布容积达峰时间

Vpeakeffect(L)min丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4苏芬太尼895.6瑞芬太尼171.5第二十二页，共48页。

意识丧失剂量的ED50为12μg/L切皮等伤害性刺激的CP50为4～6μg/L维持自主通气的CP50为2~3μg/L使异氟烷MAC值减少50%的CP50为1.37μg/L瑞芬太尼临床常用的血药浓度范围

在10μg/L以内第二十三页，共48页。诱导瑞芬太尼TCI诱导靶控浓度以3－4μg/L为妥，以免发生心率和血压的急骤变化静脉注射诱导1－2μg/kg在TIVA中的应用第二十四页，共48页。老年人瑞芬太尼起效慢，但敏感性增高，由于分布容积和清除率减小，年龄>65岁病人，初剂宜减少50%在TIVA中的应用第二十五页，共48页。瑞芬太尼在短小手术中的应用

适用于门诊老年无痛肠镜检查瑞芬太尼负荷剂量0.25-0.5μg/kg维持量0.06μg/kg·min注意呼吸抑制的发生在TIVA中的应用第二十六页，共48页。公式1mg瑞芬太尼稀释至50ml0.3×kg(ml/h)=0.1μg/kg·min在TIVA中的应用第二十七页，共48页。瑞芬太尼在腹腔大手术中的应用TCI血浆靶浓度瑞芬太尼3－6μg/L丙泊酚3－5mg/L持续泵注瑞芬太尼0.2－0.5μg/kg·min持续泵注瑞芬太尼0.1－0.2μg/kg·min，辅以芬太尼4－6μg/kg在TIVA中的应用第二十八页，共48页。瑞芬太尼在心脏手术中应用

瓣膜组应用瑞芬太尼(6±5)μg／kg搭桥组应用(7±4)μg／kg复合(0.07±0.04)mg／kg咪达唑仑进行诱导术中持续输注μg／kg·min吸人异氟醚浓度不超过1％在TIVA中的应用中华麻醉学2006,26(10):958第二十九页，共48页。瑞芬太尼在心脏手术中应用心脏瓣膜置换术TCI瑞芬太尼复合异丙酚麻醉瑞芬太尼4～12μg/L时,血液动力学稳定，术后恢复好8～12μg/L时可减少异丙酚用量，减轻CPB前应激反应在TIVA中的应用中华麻醉学2007,27(12):1067第三十页，共48页。瑞芬太尼在SICU机械通气病人中的应用0.1~0.15ug/kg·min瑞芬太尼输注速度，辅以咪唑安定可缩短机械通气时间，减少镇静药物用量瑞芬太尼大剂量使用不影响停药后自主呼吸恢复时间（2.5～4.6min），拔管时间（4.2～7.0min），指令动作的恢复时间（3.0～4.6min）第三十一页，共48页。术后镇痛瑞芬太尼0.0125－0.0500μg/kg·min持续输注可获得良好的术后镇痛效果

EurJAnaesthesiol2003,20:385瑞芬太尼0.005－0.008μg/kg·min持续输注可获得良好的术后镇痛效果

国内资料第三十二页，共48页。《Anesthesiology》杂志2008年8月报道术中使用临床效应浓度的瑞芬太尼可诱发急性阿片源性痛觉过敏（OIH）和耐受存在浓度效应和时间效应阿片源性痛觉过敏第三十三页，共48页。阿片类药物在临床广泛应用

病人需要达到镇痛作用时阿片类药物的剂量需求增加耐药性与OIH阿片源性痛觉过敏第三十四页，共48页。阿片类药物诱发的痛觉过敏(opioid-inducedhyperalgesia,OIH)是指由于使用阿片类药物后导致的对伤害性刺激敏感性增加机制还未十分明确，但是目前普遍认为是由于外周和中枢神经系统的神经塑型改变导致传导通路的敏感性增加，从而导致痛觉过敏利用动物神经元证明这些现象与NMDA受体电流的增强有关阿片源性痛觉过敏第三十五页，共48页。两种不同的药理学现象耐药性（脱敏作用）OIH（致敏作用）在治疗前后对病人进行疼痛感觉和镇痛敏感性的定量测试可以有助于二者的区分阿片源性痛觉过敏第三十六页，共48页。给予阿片类药物可发生进行性的持续痛觉阈值基线下降，因而导致了痛觉过敏不同给药方式：鞘内注射、皮下给药、静脉滴注阿片源性痛觉过敏相关证据实验研究第三十七页，共48页。在围手术期,既往有阿片类药物使用史患者所要求的药物剂量更大，并且主诉疼痛更剧烈阿片类药物治疗一段时间后就会出现药物止痛作用的下降,手术中静脉使用阿片类药后就有此情况发生相关证据临床研究阿片源性痛觉过敏第三十八页，共48页。OIH与阿片类药物剂量的关系小剂量阿片类药物通常治疗量大剂量阿片类药物阿片源性痛觉过敏均可导致OIH的发生第三十九页，共48页。阿片类药物介导痛觉过敏的神经机制

中枢谷氨酸能系统的作用耐药性和痛觉过敏可能有相同的细胞机制———通过谷氨酸能系统的激活发生作用阿片受体的作用脊髓强啡肽的作用第四十页，共48页。OIH的治疗针对原因进行治疗目前常用的药物NMDA受体拮抗剂

α2-激动剂COX-2抑制剂等阿片源性痛觉过敏第四十一页，共48页。氯胺酮

麻醉作用——NMDA受体拮抗围术期使用小剂量氯胺酮可以减少OIH或耐药性的发生OIH的治疗第四十二页，共48页。α2-受体激动剂

可乐定作用机制还有待进一步深入探讨研究OIH的治疗第四十三页，共48页。COX-2抑制剂COX-2抑制剂已经被证实可以对抗中枢神经系统的NMDA受体的作用COX-2抑制剂可以减轻瑞芬太尼诱导的皮肤痛觉过敏，但这一作用只是在使用瑞芬