亳州医保医师管理办法

亳州医保医师管理办法一、总则（一）目的为加强亳州市医疗保险医师服务管理，规范医师医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家和省有关医疗保险政策法规，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于在亳州市行政区域内，取得执业医师资格或执业助理医师资格，并经注册后在医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）从事医疗服务工作，为参保人员提供医疗服务的医师。（三）基本原则1.依法管理原则：严格依据国家法律法规和医疗保险政策规定，对医保医师进行管理。2.规范服务原则：引导医保医师规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全，合理使用医保基金。3.动态考核原则：建立健全医保医师考核评价机制，实行动态管理，激励医保医师不断提高服务水平。4.信息共享原则：加强医保部门与卫生健康部门、定点医疗机构之间的信息沟通与共享，形成管理合力。二、医保医师资格管理（一）资格申请1.符合本办法适用范围的医师，可向所在定点医疗机构提出医保医师资格申请。2.申请时需提交以下材料：《亳州市医保医师资格申请表》；医师资格证书、医师执业证书原件及复印件；本人身份证原件及复印件；定点医疗机构出具的医师在职证明。（二）资格审核1.定点医疗机构负责对医师提交的申请材料进行初审，初审合格后报医保经办机构。2.医保经办机构会同卫生健康部门对申请材料进行审核，审核合格的授予医保医师资格，并发放《亳州市医保医师资格证书》。（三）资格变更与注销1.医保医师因工作调动、退休等原因需要变更定点医疗机构的，应在办理相关手续后15个工作日内，向原注册的医保经办机构申请办理医保医师资格变更手续。2.医保医师有下列情形之一的，医保经办机构应注销其医保医师资格：被吊销医师执业证书的；考核不合格且经培训仍不合格的；因违规行为被取消医保医师资格的；其他不符合医保医师资格条件的情形。三、医保医师职责与义务（一）职责1.熟悉并遵守国家和地方有关医疗保险政策法规及本办法规定，自觉接受医保部门和卫生健康部门的监督管理。2.按照医疗保险有关规定和临床诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。3.认真核对参保人员身份，确保医疗服务记录准确、完整，并及时上传医保信息系统。4.积极配合医保部门开展的医保费用审核、检查等工作，如实提供相关资料。（二）义务1.向参保人员宣传医疗保险政策，耐心解答参保人员关于医保待遇、就医流程等方面的疑问。2.发现参保人员有违反医疗保险规定行为的，应及时劝阻并向医保部门报告。3.参加医保部门组织的业务培训和考核，不断提高自身业务水平和医保政策知晓度。四、医保医师服务规范（一）诊疗服务规范1.严格执行首诊负责制，对参保人员的病情进行认真诊断和治疗，不得推诿、拒诊。2.按照临床诊疗指南、技术操作规范等要求，合理制定治疗方案，不得过度医疗。3.优先使用医疗保险目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，确因病情需要使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施的，应事先征得参保人员或其家属同意，并履行告知义务。（二）医疗费用结算规范1.准确记录参保人员的医疗费用明细，确保费用结算数据真实、准确、完整。2.严格按照医疗保险费用结算办法和标准，及时、准确地为参保人员办理费用结算手续。3.不得分解住院、挂床住院、冒名顶替住院等骗取医保基金的行为。（三）信息系统使用规范1.妥善保管医保信息系统操作账号和密码，不得泄露给他人。2.按照医保信息系统操作规程，及时、准确地录入参保人员就医信息和医疗费用数据。3.不得利用医保信息系统进行违规操作或篡改数据。五、医保医师考核管理（一）考核主体医保经办机构负责组织实施医保医师考核工作，卫生健康部门予以配合。（二）考核内容1.医疗服务行为考核：包括诊疗规范执行情况、合理用药情况、医疗费用控制情况等。2.医保政策执行考核：包括医保政策知晓度、医保服务协议履行情况等。3.参保人员满意度考核：通过问卷调查、现场访谈等方式，了解参保人员对医保医师服务的满意度。（三）考核周期医保医师考核实行年度考核制度，考核周期为自然年度。（四）考核方式1.日常考核：医保经办机构通过医保信息系统、医疗费用审核等方式，对医保医师日常医疗服务行为进行实时监测和考核。2.定期考核：每年年底，医保经办机构会同卫生健康部门对医保医师进行集中考核，考核方式包括书面考试、现场检查、查阅病历等。（五）考核结果评定考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。考核得分90分及以上为优秀，60分至89分为合格，60分以下为不合格。（六）考核结果应用1.对考核优秀的医保医师，给予表彰和奖励，并在医保医师培训、优先推荐等方面予以倾斜。2.对考核合格的医保医师，继续保留其医保医师资格。3.对考核不合格的医保医师，医保经办机构应暂停其医保医师资格3个月，暂停期间不得为参保人员提供医保服务。暂停期满后，经补考合格的，恢复其医保医师资格；补考仍不合格的，注销其医保医师资格。六、医保医师违规处理（一）违规行为认定医保医师在医疗服务过程中有下列行为之一的，视为违规行为：1.违反医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围及支付标准规定的；2.分解住院、挂床住院、冒名顶替住院等骗取医保基金的；3.伪造、篡改病历、处方等医疗文书骗取医保基金的；4.诱导、协助参保人员套取医保基金的；5.不因病施治，开具虚假诊断证明、处方，提供虚假医疗服务的；6.其他违反医疗保险政策法规及本办法规定的行为。（二）违规处理措施1.对违规情节较轻的医保医师，医保经办机构应给予警告，并责令其限期改正。2.对违规情节较重的医保医师，医保经办机构应暂停其医保医师资格6个月，并追回违规费用。3.对违规情节严重的医保医师，医保经办机构应注销其医保医师资格，取消其定点医疗机构医保服务资格，并依法依规追究相关责任。（三）申诉与处理医保医师对违规处理结果有异议的，可在收到处理通知之日起15个工作日内，向医保经办机构提出申诉。医保经办机构应在收到申诉之日起30个工作日内进行复查，并将复查结果书面告知申诉人。七、监督管理（一）部门职责分工1.医保部门负责对医保医师的医疗保险服务行为进行监督管理，建立医保医师诚信档案，对违规行为进行查处。2.卫生健康部门负责对医保医师的医疗服务质量进行监督管理，加强对医师的业务培训和职业道德教育。3.定点医疗机构负责对本机构医保医师的日常管理，建立健全内部考核机制，规范医师医疗服务行为。（二）监督检查方式1.定期检查：医保部门会同卫生健康部门定期对定点医疗机构医保医师服务情况进行检查。2.不定期抽查：医保部门根