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文档简介

（工伤保险资格或者待遇认定）3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于如,多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况,可根据实际情况复制粘贴;需填写文字较多时，可★特别提示★如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法（自然人）性别：男□女□工作单位：职务：联系电（法人、非法人组织）名称：××服务有限公司住所地（主要办事机构所在地）：××省××市××区××街道××号法定代表人/负责人：李××职务：执行董事兼总经理联系电话：×××××××××××姓名：张××单位：××律师事务所职务：律师联系电话：×××××××××××代理权限：一般授权☐特别授权□无□组织）名称：××省××市人力资源和社会保障局住所地（主要办事机构所在地）：××省××市××区××街道××号法定代表人/负责人：胡××职务：局长联系电话：×××××××××××（自然人）性别：男□女□工作单位：职务：联系电（法人、非法人组织））：（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点2.□撤销不予认定工伤决定□否4.□其他请求□否否存在劳动关系申请劳动仲裁或提起民事□是××小区保洁员者被诊断、鉴定为职伤决定书或者不予认定工伤决定书的文号文号：××号《认定工伤决定书》6.当事人收到关于工伤决定等文书的时间（如未收到关于工伤决定等文书，请填写提出履责申请的时间）1.认定工伤决定事实不清，证据不足。……2.被告作出的认定工伤决定适用法律错误。……3.被告作出的认定工伤决定程序违法。……□否过复议或者提起过其□是列明

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