重症患者的谵妄管理

重症患者的谵妄管理ICU文阳9月6日概述ICU谵妄的病因、危险原因及发病机制ICU患者临床体现ICU患者谵妄的监测ICU患者谵妄的防止ICU患者谵妄的治疗概述谵妄是一种意识和注意力的障碍，伴有认知功能的变化或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特性。ICU谵妄最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU患者经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍，重要体现为意识状态的急性变化呼反复波动，注意缺失，思维紊乱或意识模糊。谵妄是我国综合性医院中最为常见的一种精神障碍，外国文献报道，外科ICU发生率为30%，而机械通气患者发生率高达81.7%~83.3%。有些疾病并非发生在大脑，但却能影响大脑功能，也可以引起谵妄，例如肺炎、肾炎。谵妄的发生可由易感原因与促发原因共同作用引起。其不良后果包括如下几种方面：1、增长机械通气或者脱机困难和失败的比例，其脱机后再度插管的危险性比未发生谵妄患者增长3倍。2、增长ICU患者病死率，ICU患者发生谵妄后的院内病死率为25%~33%。3、增长认知障碍的发生率。研究报道，ICU患者发生谵妄后，只有4%的患者在出院时精神症状所有消失，出院后六个月后，也只有20%的患者症状所有消失。老年ICU患者发生张望后，痴呆的发生率。明显高于未发生谵妄，患者由于认知功能障碍，导致生活质量下降，出院后。入住养老院的也许性增长了三倍。增长医疗费用，ICU，患者发生谵妄后，ICU住院费用和。总住院费用均明显高于未发生谵妄者。ICU谵妄的病因、危险原因及发病机制

一易患原因（一）、既往有神经精神病史：如痴呆史，卒中史、癫痫史，抑郁史；入院时有视力或听力减弱。（二）、合并其他疾病：如高血压，心功能不全，肝肾功能不全。（三）、高龄不小于70岁，重要与下列原因有关：1，对药物的解毒能力和耐受性下降。2、难以适应陌生的居住环境，导致应激源的耐受性减少。3、六十五岁以上的老年人一般患有其他慢性疾病。如高血压，心功能不全，肾功能不全，肺炎，尿路感染，尿路感染等，这些疾病自身就能导致瞻望。4、服用多种药物，轻易出现药物的互相作用而导致瞻望，5、内稳态调整机制的减弱。（四）、嗜烟酒者入住ICU后易发生谵妄。二诱发原因指患者入住ICU后所经受的某些与医院环境有关的原因和其他医源性原因的刺激。感染，如肺炎，尿路感染，败血症，全身性或颅内感染等。缺氧状态，如慢性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病，休克等。代谢异常或代谢障碍性疾病，如电解质紊乱，脱水，营养不良，低血糖或高血糖，甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退，高热等。戒断作用或使用精神活性药物。疼痛。睡眠剥夺。ICU患者存在严重的睡眠剥夺问题，已经成为ICU谵妄的研究热点之一。多数患者存在睡眠时间减少，从睡眠中惊醒，睡眠质量差等问题。睡眠剥夺可影响患者的免疫功能、呼吸功能和认知障碍，对患者产生严重的不良影响，导致ICU患者睡眠剥夺的原则重要是噪音、灯光和护理操作打扰等。心理社会应激，ICU陌生的环境对自己疾病的紧张和恐惊，ICU内使用的多种监护，急救和治疗设备仪器对患者的刺激。长时间约束患者和长期卧床不活动。发病机制ICU患者与否发展谵妄是患者的易患和诱发原因及经受的互相作用过程。有关谵妄的发病机制研究较少，比较公认的有如下三种学说：一、胆碱能学说由于抗胆碱能药物可以阻断神经递质乙酰胆碱的传递，而乙酰胆碱的传递是大脑发挥正常功能的必要条件，它对控制认知功能，行为和情感的神经递质之间互相作用，具有调整功能。同步研究还发现脑脊液中具有内啡肽、乙酰胆碱的神经递质的异常。二、大脑氧化代谢学说氧化代谢学说认为患者的认知障碍和脑电波慢活动是由于脑的氧化代谢普遍减少所致。提出这一观点的根据是大脑氧化代谢的减少可以导致乙酰胆碱合成减少，史胆碱能神经功能缺陷导致谵妄。三、应激机制应激源作用于老年人产生的应激反应可使激素水平增高，并对具有主意和信息加工功能的大脑基底组织产生有害作用，导致意识模糊。临床体现ICU谵妄可分为3种类型：躁动型，安静型和混合型。患者发生谵妄常提醒大脑功能的障碍，重要体现为意识、认知、感知、情感和行为障碍。（一）谵妄的前驱症状常为急性起病，少数患者可见某些前驱症状，如倦怠、焦急、恐惊、烦躁不安，对声光的敏感性增高、失眠、恶梦等，常于夜间开始。（二）意识障碍重要体现为意识清晰度下降、嗜睡和意识模糊，严重的患者可发展为昏迷。（三）认知障碍1、注意障碍：初期重要体现为注意力不集中，随之出现逻辑脱离能力减少或思维混乱，记忆力减退或记忆错误。2、定向障碍：畅通对时间和地点的定向最易受损，出严重谵妄外，一般尚保持对人物的定向。3、说话跑题或语无伦次：安静型患者可体现为语速缓慢。（四）感知障碍重要体现为错觉、幻觉，内容常带有恐怖性。（五）情感障碍情感变化无常安静型体现为抑郁、表情淡漠。躁动型体现为焦急、恐惊、易激惹。（六）行为障碍1、安静型：体现为活动减少、动作缓慢、行动呆滞、反应迟钝，说话语速缓慢、嗜睡、甚至出现亚木僵状态。2、躁动型：体现为兴奋、骚动不宁、过度活动、动作快，说话速度快，对刺激敏感、反应增多，若有恐怖的视幻觉和错觉是，可出现逃避或袭击行为。（七）症状昼轻夜重，呈波动性临床症状常呈昼轻夜重也是谵妄的重要特性之一。某些患者的谵妄症状仅于夜间出现，白天清醒时间缩短，展现困倦和嗜睡，而在夜间体现为兴奋和躁动不安。（八）睡眠-觉醒周期紊乱，甚至颠倒ICU谵妄的临床特点包括如下几方面：急性起病。一般在入住ICU的第二天大声；症状昼轻夜重，呈波动性。一过性病程，一般可持续数小时或数天，也可持续数周。预后。若病情未予以控制，则可继以昏迷，甚至死亡，或残留遗忘、痴呆。谵妄缓和后患者对病中的体现所有或大部分遗忘，轻度谵妄患者常描述做了一场恶梦。ICU患者谵妄的监测

谵妄定义为一种注意和觉醒的障碍。因此，对谵妄的评估，需要对患者的觉醒状态和注意力过程进行评估。觉醒是一种基本的意识活动过程，是个体对环境刺激做出反应的必要条件。在ICU一般采用主观的方式评估患者的觉醒状态，且尚无统一的原则，其中用的最多的是格拉斯哥昏迷平分量表和Ramsay评分量表。但这两个量表都没有正式可以用于评估ICU患者的觉醒状态。

注意是指人的精神活动有选择性地指向一定的对象的现象，注意使人可以留心和筛除无关的刺激，是大脑边缘系统，大脑皮质、大脑上行激活系统功能进行复杂互相作用的成果，在疾病危重期间，注意功能很轻易碰到弥漫性损害，但ICU护士很难对患者的注意状态，进行客观的监测。为了使非精神科专业医护人员有效的监测张望，Inouye于1990年，根据美国精神疾病诊断与记录手册中谵妄的诊断原则研发出简便，有效地谵妄评估工具。意识，模糊评估法。。对CM进行改良，设计出专门用于ICU患者的。瞻望评估工具，意识模糊评估法（CAM）ELY对CAM进行了改良，设计出了专门用于ICU患者的谵妄评估工具，称为ICU患者意识模糊评估法。意识模糊评估法

这是为非精神病学专业的护士和医师设计的、用于评估谵妄的重要特点，并可以迅速对的地确定患者与否存在谵妄的一种快捷，简朴的评估工具，CAM评估措施包括，1，意识状态的急性变化，病情反复波动；2，注意力不集中/不注意；3，思维紊乱；4，意识清晰度，意识清晰除外，当1和2存在，再加上3或4任意一条即为CAM阳性，表达有谵妄存在。这一种措施的敏捷度和特异度分别为94%-100%和90%到95%。ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）

CAM-ICU是对意识模糊评估法进行改良，专门为ICU患者，尤其是气管插管和不能说话的与否存在谵妄而设计的评估工具，具有迅速，以便，对的的特点。研究表明，最难评估的患者也只需花二到四分钟即可完毕评估，敏捷度和特异度分别为。85%和100%。所评估的范围包括如下几种方面。一、意识状态的积极性变化或病情反复波动患者入住ICU后，首先评估患者意识状态的基本状况，阳性原则为：与基线状况相比，患者的意识状态忽然变化，或在过去24小时内患者的异常行为展现波动趋势，即出现时好时坏，或其严重程度加重或缓和交替的现象。二、注意力不集中/不注意通过注意状态筛查法获得患者与否存在注意力难以集中或难以维持注意力或。转移注意力的能力减弱等问题。三、思维紊乱评估患者与否有思维紊乱或思维不连贯，如思维飘摇不定，不切题的交谈，思绪不清或不符合逻辑，出乎意料的反复转变话题。不能遵从指令等问题。四、意识清晰度意识清晰度分为如下几方面：1、意识清晰属正常状况，患者对周围环境完全懂得，并且有合适互动。2、警惕，患者处在过度的警戒状态。3、嗜睡。4、昏睡。5、昏迷。出意识清晰为阴性外，其他均为阳性。CAM-ICU阳性的判断同意识模糊评估法（CAM），使用CAM-ICU的缺陷是当患者不能遵从指令是，完毕注意状态的筛查比较困难。此外，不能用于评估和监测伴有昏迷的谵妄患者。谵妄的防止一、监测和减少导致ICU谵妄的诱发原因常规ICU监测。包括监测患者的心电活动，呼吸氧饱和度，血压，尿量，24小时出入量、体温。监测试验室检查成果，纠正代谢紊乱。药物监测，规律使用镇静镇、痛制剂的患者应注意控制剂量，监测药物的不良反应，老年患者应合适减量。理解有无吸毒史，酗酒史。减少感染源，及时拔除尿管，严格无菌操作，气管插管患者吸痰最佳采用密闭式吸痰管。二、减少ICU患者的环境应激评估患者的应激源。变化患者对应激源的理解，理解患者入住ICU的见解，引导患者以积极的心态看待疾。增长患者的对应-适应能力，指导患者进行积极对应，对应方式有两种：①针对问题的对应，包括为患者提供更多的信息，协助患者确定多种处理问题的措施，并从中选择一种最佳的措施，鼓励家眷一起分担患者的困境，协助患者与有同样问题但恢复很好的患者一起讨论等。②针对情绪的应对，包括采用放松术，引导患者从另一种角度来看待问题等。消除应激源或减少应激源的强度，应针对患者的详细状况有针对性的消除或减少应激源的长度，包括：①增长感知，常常保持患者与现实接触。因此反复给患者进行时间，地点，人物的定向，每天为患者进行三次刺激认知功能的活动，以保持患者的定向力，增进患者对周围环境的感知。有视力或听力减退的患者，可指导患者用眼镜，放大镜，助听器等。②初期活动，卧床患者需协助做关节运动，病情容许时应初期下床活动。③缓和疼痛，提高舒适度④控制夜间灯光和噪声水平，合理安排夜间的护理操作，保证患者的睡眠，促使睡眠-觉醒周期的正常化。谵妄的治疗由于治疗谵妄药物都会加重谵妄患者的感知障碍，延长瞻望的持续时间，因此，在进行药物治疗前，首先要考虑如下两方面的问题。第一，导致谵妄的危险原因与否已经纠正，只有在纠正导致谵妄的危险原因之后，假如患者仍处在谵妄状态，才考虑采用药物治疗。第二，与否有威胁患者生命的状况存在，谵妄有时也许是有某些严重威胁患者生命的急性状态，如急性而严重的缺氧，急性二氧化碳潴留，低血糖代谢紊乱或休克引起，因此。必须及时纠正。如导致谵妄的原因尚未处理，首先治疗其原因。对症治疗重要针对躁动不安的处理，常用的药物有如下两类。苯二氮卓类（地西泮）在ICU常常用于治疗焦急和躁动不安的患者。但由于苯二氮卓类很轻易导致过度镇静，意识模