ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r

ICU多重耐药菌

流行现状与控制方法胡必杰复旦大学附属中山医院7/19/20251Dr.HUBijie为什么ICU医生

越来越关心感染问题？感染的多发地，经常出现暴发感染变得难治，耐药菌泛滥感染影响抢救成功率和部门的声誉7/19/20252Dr.HUBijie让我们头痛ICU耐药菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)非发酵菌：铜绿、鲍曼、嗜麦芽产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠艰难梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉7/19/20253Dr.HUBijie医院感染中MRSA的检出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%7/19/20254Dr.HUBijieICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*MRSA在全球日益播散7/19/20255Dr.HUBijie全球MRSA菌血症的比例不断增高1.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我国？7/19/20256Dr.HUBijieMRSA和MRCoNS在上海地区地区的检出率1977～1979年 MRSA 5％（200株）1985～1986年 MRSA 24％（125株）1995～1996年 MRSA 71％（产酶97％） MRSN 68.3%（产酶95％）2000～2001年 MRSA 62.7％ MRCoNS 76.9％7/19/20257Dr.HUBijie近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势全国MRSA/MRCNS监测结果1-3上海地区MRSA/MRCNS监测结果41.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376MRSE,methicillin-resistantstaphylococcusepidermidisMRCNS,methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci98-9900-0102-03临床分离率(%)80年代前临床分离率(%)85-86年2000年2002年90年代(年)MRSAMRCNS2005年医院获得性感染社区获得性感染7/19/20258Dr.HUBijieTrendinRateofMethicillin-ResistantS.aureusMRSAinZhongshanHospitalofFudanUniversityinShanghai7/19/20259Dr.HUBijie死亡率相关性比较5：

MRSAvsMSSA1.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSE

etal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.7/19/202510Dr.HUBijieMRSA

在ICU中，高达90％以上！7/19/202511Dr.HUBijie葡萄球菌耐药率变迁1SmithTLetal.NEnglJMed.1999;340:493-501.2MartoneWJ.InfectControlHospEpidemiol.1998;19:539-545.3HiramatsuKetal.JAntimicrobChemother.1997;40:135-136.4CDC.MMWRMorbMortalWklyRep.2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureusVRE=vancomycin-resistantenterococciGISA=glycopeptide-intermediateSaureusVRSA=vancomycin-resistantSaureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐药率(%)7/19/202512Dr.HUBijie医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.7/19/202513Dr.HUBijieTrendinRateofVREVREinZhongshanHospitalofFudanUniversityinShanghai7/19/202514Dr.HUBijie2005年中国226株肠球菌药敏结果7/19/202515Dr.HUBijieESBLs占59%ESBLs占43%

倪语星.中国抗感染化疗杂志20047/19/202516Dr.HUBijie绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-20047/19/202517Dr.HUBijie鲍曼不动杆菌院内分布工作人员的手垃圾桶鼠标患者盆子键盘氧饱和度分析仪水壶显示器呼吸测定计碗床架气管镜通风扇椅子液体容器加湿器拖把导管塑料百叶被套护手液灰尘床单肥皂7/19/202518Dr.HUBijieICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌

怎么办？阿米卡星 R庆大霉素 R氨苄西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R头孢吡肟 R头孢他啶 R亚胺培南 R环丙沙星 RTMPco R7/19/202519Dr.HUBijie泛耐药的铜绿和鲍曼

在部分ICU中检出率达10％！7/19/202520Dr.HUBijie对于ICU不断变化的微生物种类和多重耐药问题，我们正在丧失武器和能力，今后该怎么办？7/19/202521Dr.HUBijieICU耐药菌高发的主要原因是抗生素滥用耐药菌交叉传播增加以上都是以上都不是7/19/202522Dr.HUBijie耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播7/19/202523Dr.HUBijieMRSA70年代产生，80～90年代发生增加，最初在大的教学医院中出现，以后播散至综合医院和养老院北欧和荷兰MRSA少见，原因：对抗生素使用限制较严格；采用严格的感染控制方案；医疗机构中护士与病人的比例更合理接触隔离预防措施（手套、口罩和洗手用消毒剂）以及对带菌者应用有效抗生素消除病菌，取得了不同程度的成功7/19/202524Dr.HUBijie

预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物7/19/202525Dr.HUBijie预防细菌耐药性的关键策略

预防感染

Preventinfection有效地诊断和治疗感染Diagnoseandtreatinfectioneffectively合理应用抗菌药物

Useantimicrobialswisely阻断传播

PreventtransmissionCampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings临床工作者掌握解决方法!7/19/202526Dr.HUBijie事实：

具危险因素住院患者出院前接种流感疫苗及肺炎链球菌疫苗以及医护人员接种流感疫苗可预防感染预防感染第1项措施:接种疫苗(Vaccinate)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults7/19/202527Dr.HUBijie行动易感住院患者出院前接种流感及肺炎链球菌疫苗医护人员每年接种流感疫苗 在美国因流感住院人数每年11.4万例，约2万例死亡。肺炎链球菌相关的死亡约1.25万例，接种疫苗后可预防至少50%的感染。上述感染及其合并症为住院与应用抗菌药物的主要的原因。7/19/202528Dr.HUBijie事实:导管及其他侵袭性装置为医院外源性感染的首位原因预防感染第2项措施：拔除导管

(Getthecathetersout)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults7/19/202529Dr.HUBijie静脉导管插入24h后连接处的生物膜(Biofilm)电镜扫描

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep2:Getthecathetersout7/19/202530Dr.HUBijie细菌生物膜容易使细菌高耐药抗菌药渗透障碍，生物膜内细菌暴露于亚抑菌浓度提供细菌耐药因子交换的场所；耐药菌株沉积，随后释放细菌引起感染7/19/202531Dr.HUBijie行动严格掌握导管应用指证：导管仅限于必须用时应用，而不是为了方便，更不能作为常规；正确选择导管熟练的插管技术及有效护理及时拔除导管：每天均需评估是否可以拔除7/19/202532Dr.HUBijie事实:

恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时机、剂量、途径及疗程)可挽救生命有效的诊断和治疗第3项措施:针对性病原治疗(Targetthepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults7/19/202533Dr.HUBijieICU不恰当抗菌药物治疗Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-74社区感染医院感染社区感染并发医院感染不恰当抗菌药物治疗(n=655ICU感染患者)患者分组%不恰当治疗17.1%34.3%45.2%12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen7/19/202534Dr.HUBijie不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-7412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen感染患者例数不恰当治疗恰当治疗42.0%病死率17.7%病死率相对危险度=2.37

(95%C.I.1.83-3.08;p<.001)#死亡#存活7/19/202535Dr.HUBijie48家临床微生物实验室

药敏试验的准确性病原菌 准确性

甲氧西林耐药金葡菌 100%万古霉素耐药屎肠球菌

100%氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌 100%红霉素耐药肺炎链球菌 97%碳青霉烯类耐药粘质沙雷菌 75%产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌 42%Source:StewardCD,etal:DiagnMicrobiolInfectDis.2000;38:59-6712StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen7/19/202536Dr.HUBijieCDC’sMASTER:

改善抗菌药物药敏试验的准确性12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen7/19/202537Dr.HUBijie行动病原菌培养针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗7/19/202538Dr.HUBijie事实:

感染病专家的参与可改善严重感染的预后有效地诊断和治疗感染第4项措施:专家会诊(Accesstheexperts)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults7/19/202539Dr.HUBijie感染病专家资源感染病专家患者的最佳治疗感染控制专业人员卫生流行病学家临床药师临床药理学家外科感染专家临床微生物学家12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep4:Accesstheexperts7/19/202540Dr.HUBijie行动重症感染患者邀请感染病专家会诊何时需要会诊并无实施标准1.有基础病2.接受复杂的抗菌药物治疗3.抗菌药物治疗效果不满意4.药物相互作用危险性大5.怀疑需要外科引流或处理的感染7/19/202541Dr.HUBijie事实:有计划改善抗菌药物应用有效合理应用抗菌药物第5项措施：控制抗菌药物应用(Practiceantimicrobialcontrol)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults7/19/202542Dr.HUBijie改善抗菌药物应用的方法被动教育临床医生限制抗菌药物应用 —药物订单 —处方集限制 —审批制度药品替换或更改各科室药物应用评估(DUE)实行反馈制度以改善抗菌药物处方模式计算机辅助医嘱录入系统7/19/202543Dr.HUBijie计算机辅助医嘱录入系统

(ComputerizedAntimicrobialDecisionSupport)依据当地资料制订计算机辅助决策系统7年期间62,759例患者接受抗菌药物治疗 1988 1994老年保健医疗病例-混合指数 1.7481 2.0520医院病死率 3.65% 2.65%每例患者抗生素费用 $122.66 $51.90围术期抗生素给药时机恰当 40% 99.1%抗生素耐药性稳定药物不良事件降低30%Source:PestotnikSL,etal:AnnInternMed1996;124:884-9012StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep5:Practiceantimicrobialcontrol7/19/202544Dr.HUBijie行动参加当地促进抗菌药物应用质量的努力7/19/202545Dr.HUBijie事实: 细菌耐药性在不同时间、地区、人群、医院、科室及住院时间存在差异12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第6项措施：应用当地资料(Uselocaldata)7/19/202546Dr.HUBijie临床分离菌株对TMP/SMX的耐药性*旧金山总院MartinJN,etal:JInfectDis1999;180:1809-18

*30,886临床分离株金葡菌大肠埃希菌肠杆菌属肺炎克雷伯菌摩根菌属变形杆菌属沙雷菌属柠檬酸菌属%耐药率非HIV病房(n=28,966株)HIV病房(n=1,920株)AIDS患者应用TMP/SMX12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata7/19/202547Dr.HUBijie不同人群中大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率患者特征耐药率%旧金山总院1996-1997

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata7/19/202548Dr.HUBijie行动了解当地细菌耐药情况了解不同患者人群中细菌耐药情况7/19/202549Dr.HUBijie事实:

“治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第7项措施：治疗感染,而非污染(Treatinfection,notcontamination)7/19/202550Dr.HUBijie血培养污染基准

(649机构;570,108份血培养)

污染率*(百分位数) 10th 50th 90th住院成人 5.4 2.5 .9住院儿童 7.3 2.3 .7新生儿 6.5 2.1 0.0Source:SchifmanRBetal:Q-ProbesStudy93-08.CollegeAmPath;1993.12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination7/19/202551Dr.HUBijie抗菌药物过度应用的一个主要原因是治疗污染的培养结果，血培养及其他标本污染通常导致不必要的抗菌药应用。美国病理学院评价649所医院57万份血培养的污染频率，以建立质量改善的基准。应用碘酊皮肤消毒污染率低。目标应为0污染率，污染率超过2%，应对操作过程严重关注。如万古霉素应用率高的医院更应重视。7/19/202552Dr.HUBijie解释血培养“阳性”结果败血症:

不太可能

不肯定

很可能

金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌白色念珠菌棒状杆菌属非-炭疽杆菌属痤疮丙酸杆菌凝固酶阴性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性#阳性/#培养比较耐药谱比较基因型12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination7/19/202553Dr.HUBijie血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）1.首先评估败血症的可能性；2.血管内移植物或其他人工装置；3.粒细胞缺乏；4.如无上述危险因素培养出的CoNS多为污染；5.双份标本分离出CoNS，败血症的可能性高于单份培养： •比较耐药谱 •比较基因型7/19/202554Dr.HUBijie行动血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法培养血标本，而非皮肤或导管应用合适的方法收集及处理标本7/19/202555Dr.HUBijie事实:

“治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第8项措施：治疗感染，而非寄殖(Treatinfection,notcolonization)7/19/202556Dr.HUBijie行动治疗肺炎，而非气管吸取物治疗败血症，而非导管治疗尿路感染，而非留置导尿管可疑VAP患者可用侵袭性诊断方法获得支气管防污染毛刷标本或支气管肺泡灌洗液标本直接检查及定量培养；非侵袭性诊断方法依赖临床标准，支气管吸取物培养。前者用抗菌药时间短，病死率并未升高。因为前者可改善发热患者肺炎诊断的特异性，减少不必要抗菌药物的应用7/19/202557Dr.HUBijie事实:

万古霉素过度应用促进耐药菌的发生、选择及传播12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第9项措施：严格掌握万古霉素应用指证Knowwhentosay“no”tovanco7/19/202558Dr.HUBijie医院中万古霉素的应用

(defineddailydosesper1000patient-days)DDD/1000pt-daysSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep9:Knowwhentosay“no”tovanco7/19/202559Dr.HUBijie金葡菌青霉素[1950s]青霉素耐药金葡菌金葡菌耐药性的进化甲氧西林[1970s]甲氧西林耐药金葡菌

(MRSA)万古霉素耐药肠球菌(VRE)万古霉素[1990s][1997]万古霉素中度耐药金葡菌(VISA)[2002]万古霉素耐药金葡菌12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep9:Knowwhentosay“no”tovanco7/19/202560Dr.HUBijie行动治疗感染，而非污染菌或寄殖菌留置静脉导管患者发热并非应用万古霉素的常规适应证7/19/202561Dr.HUBijieHICPAC与CDC联合制定了万古霉素应用指征1.β内酰胺类耐药革兰阳性球菌所致严重感染；2.β内酰胺类过敏患者革兰阳性球菌所致严重感染；3.甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎或重症患者；4.MRSA或MRCNS感染高发医疗机构，用以预防人工材料或装置手术（心血管或全关节置换）感染术前30min单剂足矣，若手术>6h，需追加1剂，最多2剂，停止预防用药。7/19/202562Dr.HUBijie使用万古霉素的反指征1.非β内酰胺类严重过敏患者2.粒细胞缺乏患者发热经验治疗，除非初始证据提示革兰阳性菌感染及有MRSA医院内流行；3.治疗单次血培养CoNS阳性，而同时另一培养为阴性；4.在β内酰胺类耐药革兰阳性菌感染血培养阴性，仍继续经验治疗；5.全身或局部应用预防中心或外周静脉导管感染或寄殖。6.选择性肠道去污染；7.清除MRSA寄殖；8.抗生素相关性腹泻的首选治疗；9.低体重新生儿（<1500g）常规预防；10.持续腹膜透析及血液透析患者常规预防；11.肾功能不全患者为给药方便，治疗β内酰胺类敏感革兰阳性球菌感染；12.万古霉素溶液局部应用或冲洗。7/19/202563Dr.HUBijie事实:

抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第10项措施：及时停用抗菌药物(Stopantimicrobialtreatment)7/19/202564Dr.HUBijie抗菌药短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出

标准治疗组 试验治疗组变量 (n=42) (n=39)方案 临床医生判断 环丙沙星400mg (所有治疗;18种药物) (IVbidx3days)疗程>3日 97% 28%抗菌药物耐药 35% 15%住院时间平均/中位数 14.7/9days 9.4/4days病死率(30日) 31% 13%抗菌药物费用平均/总计 $640/$16,004 $259/$648412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep10:Stoptreatmentwheninfectioniscuredorunlikely

7/19/202565Dr.HUBijie事实:抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep10:Stoptreatmentwheninfectioniscuredorunlikely合理应用抗菌药物第10项措施：及时停用抗菌药物7/19/202566Dr.HUBijie行动感染治愈后停药培养阴性而且感染可能性不大时停药未诊断为感染时不应用抗菌药物7/19/202567Dr.HUBijie事实:

隔离可预防病原菌在患者之间的传播预防传播第11项措施：隔离患者(Isolatethepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults7/19/202568Dr.HUBijie有关医院感染的警告标识随处可见7/19/202569Dr.HUBijie行动应用标准的感染控制措施控制感染性体液（应用空气/小滴/接触隔离措施）如有任何疑问，咨询感染控制专家NNIS资料显示在过去10年感染率下降，与严格执行隔离抗菌药物耐药菌株的规章制度，阻断患者之间传播或局部流行有关；医务人员也是医院感染传播的重要环节，通过医务人员的手或其他途径在患者之间传播。7/19/202570Dr.HUBijie事实: 医务人员可在患者之间传播耐药菌预防传播第12项措施：控制医务人员传播(Containyourcontagion)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults7/19/202571Dr.HUBijie医务工作者通过空气或飞沫将病原菌传播给患者病原菌 条件流感病毒 未接种水痘-带状疱疹病毒

播散性感染结核分支杆菌 开放性空洞 百日咳杆菌 未明确诊断的长期咳嗽化脓性链球菌 无症状带菌；围术期传金黄色葡萄球菌 病毒性上呼吸道感染

Source:SherertzRJetal:EmergInfectDis2001;7:241-24412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep12:Containyourcontagion7/19/202572Dr.HUBijieContaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)7/19/202573Dr.HUBijie患者的预后与恰当的手部卫生有关IgnazPhilippSemmelweis(1818-65)漂白粉洗手消毒12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep12:Containyourcontagion7/19/202574Dr.HUBijie