妇产科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（早期产后出血高危病人的大量输血）

妇产科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告早期产后出血高危病人的大量输血方案产后出血是全球范围内导致产妇死亡的重要原因之一。早期产后出血的定义是发生在分娩后24小时内的出血。子宫胎盘每分钟循环血液量大约有700ml，所以分娩后在正常止血机制失调的情况下，较易出现危及生命的大出血。产后出血的主要原因有子宫收缩弛缓、病理性胎盘植入、流产后宫内残留物、子宫破裂、产伤及先天或获得性凝血障碍等。产后出血病人的复苏与重度创伤的复苏类似，其目标是迅速控制出血和恢复氧供。目前的创伤血液复苏方案一般主张采用序贯疗法，首先输胶体液来补充血容量。然后，输注红细胞恢复携氧能力。再输注凝血因子和血小板恢复生理性止血机制。快速恢复血液各组分是确保组织充分灌流及防止酸中毒、凝血障碍、低体温等的必要条件。补充足够量的血浆对于大失血病人避免稀释性凝血障碍尤为重要。我们对于创伤急救所使用的大量输血方案是采用血液打包输注：包括6U红细胞、4U血浆（液态或新鲜冰冻）和1U单采血小板。所有血液成分通过电子编码系统组合成一个血液包，在15分钟之内送至手术室、产房或急诊科。大量输血方案见图1。急性血液复苏一般采用红细胞、血浆、血小板（RBCs:plasma:andPLTs）6:4:1打包输注方案，临床医生要积极预防稀释性凝血障碍。针对胎母我们启用了这一新的大量输血方案，在此阐述3个成功案例。病例1：患者：女，49岁，亚洲人，怀孕9次，分娩4次，无早产，4次流产，4个孩子存活。孕妇怀有双羊膜腔和或双绒毛膜的双胞胎，在妊娠期33周因阴道持续性出血疑似慢性胎盘早期剥离而入院。在妊娠期35周第六天开时出现胎儿心率异常和阴道间歇性出血，状况不缓解，而后进行低位横切剖腹产。产妇送到术后麻醉恢复室5分钟后，阴道出血增加，使用子宫收缩剂无效。患者出现低血压，迅速将其推入手术室进行刮宫术。因为患者血型为B型，但没有立即可用的B型FFP,FFP从解冻到运送需要45分钟。随采用本大量输血方案初步复苏后，产科医生进行了子宫切除。手术过程中子宫和盆腔侧壁出现渗血。患者出血后30分钟内用了2支rFⅦa。检验科结果显示为DIC。在子宫切除过程中患者出现酸中毒和低体温，估计失血量为10L。术后，患者再次回到ICU。患者表现出酸中毒、低体温加剧。在患者剖腹产手术13小时后，患者心跳停止，再尝试多次复苏无效后宣布死亡。患者在剖腹产手术中，刮宫术中，子宫切除术中及复苏过程中共输注77U红细胞，37UFFP，90U冷沉淀，10U单采血小板。表1表明尽管患者的血压，红细胞容积恢复正常，但是患者所出现的严重的凝血障碍，低体温以及组织缺氧是利用这些替代治疗很难以缓解的。随后尸检结果表明在患者肺血管中胎儿羊水细胞角蛋白阳性，这说明发生了羊水栓塞。病例2：患者：女，18岁，高加索人，怀孕1次，头胎，1次早产，无流产，2个孩子存活。患者怀有单羊膜腔，双绒毛膜的双胞胎，孕期36周自然分娩。患者分娩后送到观察室，随后患者宫缩乏力，阴道迅速出血。我们立即给患者应用大量子宫收缩剂。在用药物止血的同时启动新的大量输血方案。患者推入分娩室进行刮宫术。在进行手术之前，给患者输注晶体溶液及7.2mg的rFVIIa进行复苏。估计患者失血量为2L。大量输血方案中血液组分没有全部输完因为患者恢复很快。患者一共输注6U的红细胞，1U单采血小板。检验科数据不能说明患者有DIC。患者状态稳定后送到ICU。患者在分娩3天后状况良好出院。案例2描述一个产后宫缩乏力（子宫出血。通过使子宫平滑肌强直性收缩，机械性压迫血管而止血。主要用于产后、刮宫后，或其他原因引起的子宫出血）伴有出血（不是危及生命的大出血）的产妇。尽管如此，产科仍是迅速启动了大量输血方案，在应用了子宫收缩剂，血液替代治疗，rFVIIa后出血被良好的控制。案例3：患者：女，37岁，高加索人，怀孕2次，分娩1次，无早产，无流产，1个孩子存活。产妇在妊娠38周第2天如期进行单胎剖腹产。患者进行低位横切剖腹产，产1个男孩。分娩后1小时左右，产妇阴道出血量增加。应用子宫收缩剂止血无效。凝血实验室结果表明患者有DIC，PT:16s,PTT:53.3s,Fib:86mg/dl,D-dimer:20000ng/dl。启动大量输血方案。患者在接受介入栓塞术（指通过介入技术对血管进行栓塞的技术，多用于大出血止血、肿瘤栓塞治疗，及颅内动脉瘤栓塞治疗）后情况不稳定，后进行子宫切除术控制出血。术后无其他并发症。估计手术中出血3L。随后患者被送往ICU。患者一共输注16U红细胞，15UFFP，10U冷沉淀，5U单采血小板。手术后4天患者状况良好，患者出院。案例4：患者：女，30岁，怀孕2次，分娩1次，无早产，流产1次，2个孩子存活。患者怀有双羊膜腔，双绒毛膜的双胞胎，体外受精，伴有轻度妊娠期肝内胆汁淤积症。患者在妊娠37周第1天时选择进行了剖腹产。在进行剖腹产时发现为心形，双角子宫。将双胞胎胎盘取出后，患者出现双侧子宫角宫缩乏力。应用子宫收缩剂及进行子宫按摩没有改善，有出血。立即启动大量输血方案。在患者出现出血状况40分钟后应用1支6mgrFVIIa。在启动大量输血方案后检验科结果显示为DIC。D-dimer＞20000ng/mL,fib78mg/dL,PT:16.6s,PTT:131s,PLT:60×109/L。估计失血量为6L。患者经紧急处理切除子宫。在手术中盆腔侧壁明显有缓慢的渗出，在第一次使用rFVIIa95分钟后再次给予6mgrFVIIa。腹部阴道进行处理后，患者被送往ICU。患者在剖腹产和子宫切除术中共输注16U红细胞，7UFFP，20U冷沉淀，3U单采血小板。子宫病理切片无异常。患者恢复良好无并发症，手术6天后出院。案例4患者由于宫缩乏力导致产后出血，出现凝血障碍，病情进展为迅速危及生命。由于患者的宫缩乏力情况严重，所以紧急进行全子宫切除。在手术中应对DIC及时应用凝血因子进行治疗是这个案例的关键。讨论：本文四个案例在出现危及生命的产后出血状况时，临床都启用了大量输血方案。凝血检测结果均异常时打包输注红细胞、血浆、血小板后改善了稀释性凝血和DIC。FFP从解冻、发出再到运送到分娩室需要45分钟。这段时间产妇随时都有可能发生突发性出血。相比之下，创伤病人到达医院时有预警方案，而产后出血是突发意料之外的。产后出血主要危险因素是已知的，但是产后大出血是无法预测的，很多时候是发生在没有任何危险因素的产妇身上。在我们的临床实践中，对于产后大出血病人，输血液态血浆比FFP效果更好。液态血浆与FFP相比有很明显的优势。液态血浆冷藏保存，不需要冷冻。液态血浆的保护液中有柠檬酸盐，磷酸盐，葡萄糖可保存26天，而解冻的血浆仅可以保存5天。没有冰冻的液态血浆中包含多种有活性的凝血因子，但缺少FV和FVIII。储存在4℃的血浆在第一个24小时内FVIII活性要下降50%，此活性水平能维持1周。据报道解冻的FFP中FV活性保留50%，FVIII活性在10%—50%。因为解冻过程对于凝血因子的影响很小，所以我们估计两者FV和FVIII的活性差不多。血小板上含有FV，因此我们同时输注血小板可以抵销在液态血浆中FV的不足。rFVIIa在早期产后出血中的治疗作用有争议。尽管没有进行前瞻性随机试验，但是我们通过一系列的案例及回顾性案例的分析，可以说明rFVIIa对产妇是安全有效的。文中的有3个案例应用了rFVIIa，在出现危及产妇生命的早期产后出血的急救中都使用了rFVIIa。这些例子也说明了MTP在实施