第二章脑卒中康复

第二章脑卒中康复概述功能评估康复治疗康复结局健康教育一、概述welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience定义脑卒中（stroke）亦称脑血管意外（cerebrovascularaccident,CVA），是指忽然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience分类1.脑梗死(cerebralinfarction)脑血栓形成(cerebralthrombosis)脑栓塞(cerebralembolism)腔隙性脑梗死(lacunarstroke)

2.脑出血(intracerebralhemorrhage)3.蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage)大脑中动脉供血区脑梗死演变蛛网膜下腔出血左侧脑出血welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience危险因素1.可调控的原因如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。2.可变化的原因如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等。3.不可变化的原因如年龄、性别、种族、家族史等。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience临床表现感觉和运动功能障碍体现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍。交流功能障碍体现为失语、构音障碍等。认知功能障碍体现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等。心理障碍体现为焦急、抑郁等。其他功能障碍如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等。231个体水平的功能障碍器

官

水

平的功能障碍社会水平的功能障碍环境原因WHO-ICF二、功能评估（一）脑损害严重程度的评估1．格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS）2．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分原则3．美国国立研究院脑卒中评估量表（NIHstrokescale，NIHSS）（二）运动功能评估1．Brunnstrom运动功能评估措施见下页。2．Fugl-Meyer评估法Brunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分6期：1期——患者无随意运动；2期——患者开始出现随意运动,并能引出联合反应、共同运动；3期——患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动；4期——患者的异常肌张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动；5期——患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动；6期——患者的运动能力靠近正常水平，但其运动速度和精确性比健侧差。（三）平衡功能评估1．三级平衡检测法见下页。2．Berg平衡评估量表(Bergbalancetestscale)（四）平常生活活动能力的评估1．Barthel指数2．功能独立性评估(functionalindependencemeasure,FIM)三级平衡检测法：I级平衡——指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡；II级平衡——指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几种部位运动时可以保持平衡；III级平衡——指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡。（五）生存质量（qualityoflife,QOL）评估1．生活满意度量表2.WHO-QOL1003．SF-36（六）其他功能障碍的评估感觉功能评估、认知功能评估、失语症评估、构音障碍评估和心理评估等。三、康复治疗（一）急性期康复治疗急性期是指发病后1～2周,相称于Brunnstrom分期1～2期，此期患者从患侧肢体无积极活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。本期康复目的是通过被动活动和积极参与，增进偏瘫肢体肌张力的恢复和积极活动的出现，以及肢体对的摆放和体位的转换（如翻身等），防止也许出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并发症。

偏瘫侧卧：偏瘫上肢应呈肩前屈90°，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈90°，健肢放在舒适的位置。

仰卧位：偏瘫侧肩胛骨和骨盆下垫枕，偏瘫上肢呈肩关节稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏瘫下肢呈屈髋屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈90°，健肢放在舒适的位置。1.体位与肢体摆放

健侧卧：偏瘫上肢有支撑（垫枕），肩关节呈前屈90°，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑，呈迈步状。

2.偏瘫肢体被动活动welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience肩关节被动活动

肘

关

节

被

动

活

动肩胛骨

被

动

活

动下肢被动活动3.床上活动

双手叉握上举运动翻身分向健侧翻身和向患侧翻身。

桥式运动

4．物理因子治疗常用的有局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等。5．老式疗法常用的有按摩和针刺治疗等。（二）恢复初期康复治疗恢复初期，又称为亚急性期，是指发病后的3～4周，相称于Brunnstrom分期2～3期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能积极活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。本期的康复目的除前述的防止常见并发症和脑卒中二级防止以外，应克制肌痉挛、增进分离运动恢复，加强患侧肢体的积极活动并与平常生活活动相结合，注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和防止加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同步,针对患者其他方面的功能障碍配合对应的康复治疗。1.床上与床边活动双手叉握上举双下肢交替屈伸2.坐位活动上肢功能活动下肢功能活动坐位平衡训练

患侧上肢负重3．站立活动4．物理因子治疗常用措施有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等。5．老式康复疗法常用的有针刺和按摩等措施。部位宜选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其对应的功能。6.作业治疗一般包括：①平常生活活动：基本的平常生活活动（如移动、进食、卫生、更衣、洗澡、步行和用厕等）和应用性平常生活活动（如家务、使用交通工具、认知与交流等）都应包括在内。②运动性功能活动：通过对应的功能活动增长患者的肌力、耐力、平衡与协调能力和关节活动范围。③辅助用品或假肢使用训练：为了充足运用和发挥已经有的功能可配置辅助用品或假肢，有助于提高患者的功能活动能力。7.步行架与轮椅的应用对于年龄较大，步行能力相对较差，为了保证安全，可使用步行架以增长支撑面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围。8.言语治疗包括构音障碍和失语症的言语功能训练。（三）恢复中期康复治疗脑卒中恢复中期是指发病后的4～12周，相称于Brunstrom分期3～4期，此期患者从患肢肌肉痉挛明显，能积极活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。本期的康复目的是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合平常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同步注意克制异常的肌张力。1．上肢和手的治疗性活动

反射性克制模式（RIP）：克制前臂旋前痉挛：在偏瘫侧上肢和手的治疗性活动中，尤要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的积极控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复。腰椎旋转：偏瘫侧躯干肌的持续牵伸：跟腱持续牵拉（见下肢被动活动）。

2．下肢的治疗性活动

跟膝胫踝运动

3．作业性治疗活动针对患者的功能状况选择适合的功能活动内容，如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、小区行走，使用交通通讯工具等。4．认知功能训练认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，因此，认知功能训练应与其他功能训练同步。（四）恢复后期康复治疗脑卒中恢复后期一般是指发病后的4～6月，相称于Brunnstrom分期5～6期，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响直至肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢。本期的康复目的是克制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，增进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握平常生活活动技能，提高生存质量。（五）后遗症期的康复治疗

脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍通过多种治疗受损的功能在相称长的时间内不会有明显的改善，此时为进入后遗症期，临床上有的在发病后6～12月，但多在发病后1～2年。本期康复重要是加强残存和已经有功能的恢复，即代偿性功能训练，以及环境改造和必要的职业技能训练。同步，注意防止异常肌张力和挛缩的深入加重。防止废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，协助患者下床活动和合适的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其积极参与的意识，发挥家庭和社会的作用。（六）脑卒中特殊临床问题的处理1．肩部问题肩手综合征体现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形，常用的治疗措施有抬高患侧上肢，腕关节背屈，鼓励积极活动，活动受限或无积极活动时加用被动活动，向心性气压治疗或线缠绕加压治疗，手部冷疗，类固醇制剂局部注射治疗等。肩关节半脱位体现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷，常用的治疗措施是纠正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的积极收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有助于患侧肩关节的主被动活动，防止肩部损伤。肩部软组织损伤体现为肩部积极或被动活动时肩痛。后期可有局部肌萎缩，治疗上应在肱骨外旋位做肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体消炎镇痛药物等。2．肌痉挛与关节挛缩肌痉挛体现为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高，常用的治疗措施有神经肌肉增进技术中的抗痉挛措施，对的的体位摆放（包括卧位和坐位）和紧张性反射的运用，口服肌松药物（如Baclofen等），局部注射肉毒毒素等。挛缩体现为关节僵硬，常用的治疗措施有抗痉挛体位和手法的应用，被动活动与积极参与（患肢负重），矫形支具的应用，必要时可用手术治疗。3．吞咽困难脑卒中患者颅脑损害严重或有脑干病变常出现吞咽困难并有构音障碍。正常的吞咽过程包括口腔期、咽期和食管期，脑卒中患者的吞咽障碍重要在口腔期和咽期。常用的治疗措施：①唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的积极运动和肌力训练；②一般先用糊状或胶状食物进行训练，少许多次，逐步过渡到一般食物；③进食时多主张取坐位颈稍前屈易引起咽反射；④软腭冰刺激有助于咽反射的恢复；⑤咽下食物练习呼气或咳嗽有助于防止误咽；⑥构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能。4．下肢深静脉血栓临床体现患侧下肢肿胀、局部温度稍高，受累关节被动活动受限，严重的可出现发绀、肢体远端坏死。假如血栓脱落可引起肺动脉栓塞，患者突发呼吸困难、胸闷、急性心衰，危及生命。超声检查有助于诊断。初期防止可以防止下肢深静脉血栓形成。常用措施有：①下肢积极运动和被动运动；②抬高下肢（卧床时）和穿压力长筒袜；③下肢外部气压循环治疗；④对积极活动差进行下肢肌肉功能性电刺激，对已出现下肢深静脉血栓者可采用肝素抗凝治疗、尿激酶溶栓治疗、血管外科手术治疗或介入治疗。5．肺炎重要有吸入性肺炎和坠积性肺炎，前者可以通过治疗原发病和吞咽功能训练防止，后者可以通过呼吸功能训练、积极咳嗽和体位排痰减少其发生。6．压疮脑卒中患者发生压疮重要是由于某一体位时间过长，使得局部皮肤长时间受压迫，血液循环障碍导致皮肤组织缺血坏死：定期翻身（1次/2h），充气垫应用，清洁床面和皮肤护理，注意营养可以防止压疮的发生。对已出现的压疮应及时解除压迫，进行疮面处理，紫外线治疗和增长营养，必要时考虑外科治疗。7．抑郁大多抑郁患者常哭泣、悲伤、沉默寡言，几乎每天疲惫或乏力、失眠或睡眠过多，注意力和判断能力减少。自我责怪和自卑感，严重者可有自杀念头。常用的治疗措施有：①心理康复治疗；②药物治疗。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience结局①经神经内科常规治疗，其受损功能完全恢复，临床痊愈；②经神经内、外科治疗，仍留有不一样程度的功能障碍；③经积极急救治疗无效，死亡。四、康复结局1．影响脑卒中功能结局的原因（1）年龄：有研究表明年龄≥75岁的脑卒中患者受损功能恢复不如年轻患者。（2）合并症与继发性功能损害：合并有心脏病的脑卒中患者，由于心功能受限可影响原发病导致功能障碍的改善；继发于原发病的吞咽困难、失语、智力下降、感觉障碍、二便失禁和抑郁，也可延长脑卒中患者的住院时间，影响其受损