消化道重建技术规范-小肠

消化道重建技术规范-小肠第一页，共39页。12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理缝合材料的选择第二页，共39页。小肠壁的组织特性陈季强主编.基础医学教程各论（上册）[M].科学出版社.2004：559-587.小肠壁上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞和内分泌细胞组成黏膜腔面环形皱襞，表面有细小绒毛覆盖第三页，共39页。很少回缩且不易撕裂最富有拉力愈合能力强黏膜下层

是缝合肠壁中取得良好愈合的主要层次，因而，都需要缝合到这一层。小肠壁的组织特性胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分。小肠吻合口在术后早期迅即出现胶原量下降，但其下降幅度小且仅限于吻合口附近，而胶原量的恢复也较迅速。Hawley发现小肠的胶原酶较结肠少。第四页，共39页。先天性疾病复杂肠瘘器质性病变小肠闭锁、肠旋转不良、家族性多发息肉…复杂肠瘘肠管狭窄梗阻、坏死穿孔或出血小肠切除适应症肿瘤病变腺癌、肉瘤、类癌…第五页，共39页。12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理缝合材料的选择第六页，共39页。重建的基本原则秦新裕，刘凤林.全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估[J].中华胃肠外科杂志.2004,7(1)：10-11.确保吻合处血供吻合口无张力吻合口出血吻合口瘘吻合口狭窄…吻合的安全性01具备正常消化道功能02预防及避免并发症食物贮存、消化和吸收0303第七页，共39页。重建的要点术者应根据不同情况，选择合适的小肠吻合重建方式，实施规范的小肠吻合技术对于降低病人术后并发症发生率有重要意义肠段切除的多少与病人的预后密切相关，如果涉及到大段小肠切除，必须慎重处理第八页，共39页。12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理缝合材料的选择第九页，共39页。小肠吻合方式直线型缝合器器械吻合手工吻合双层缝合单层缝合直线型切割吻合器圆形吻合器第十页，共39页。小肠吻合方式：手工吻合单层吻合双层吻合内层后壁：单纯连续缝合前壁：Connell内翻缝合外层：连续内翻缝合浆肌层全层内翻间断缝合第十一页，共39页。小肠吻合方式：手工吻合操作简便更符合生理愈合的原理，组织反应少，吻合口狭窄少黏膜受损少、愈合迅速良好封闭严密操作简便，费时较少单层吻合双层吻合对术者操作技术要求较高缝合不当时，容易发生吻合口漏或出血内翻的组织多，吻合口壁厚，组织反应较大，易产生吻合口狭窄肠壁内层组织的压迫绞窄、血供不良可导致吻合口愈合不良优势缺陷第十二页，共39页。小肠吻合方式：手工吻合在肠管系膜缘侧和对系膜缘侧分别用两根4-0可吸收缝线缝合打结（暂不剪线尾）以连续方式缝合两端小肠肠壁，后壁缝合后，将缝线与牵引线的线尾打结将小肠吻合处翻转，以同样方式缝合前壁，线结都打在肠腔外关闭系膜裂孔，检查吻合口质量单层吻合具体方法：部分研究者认为手工单层吻合方式优于上述经典双层吻合方式，原因是双层吻合方式造成肠壁内层组织的压迫绞窄、血供不良可导致吻合口愈合不良[5]黄从云,彭淑牖.胃肠道吻合的沿革.中华胃肠外科杂志,2005;8(6):3.第十三页，共39页。小肠吻合方式：器械吻合减少吻合口漏等相关并发症吻合口标准化，吻合质量安全可靠操作简便，缩短手术时间优势要求术者了解器械的结构、性能和工作原理，按照规范进行操作。前提第十四页，共39页。小肠吻合方式：器械吻合吻合器种类：圆形吻合器、直线型切割吻合器、直线型缝合器等；其中圆形吻合器使用最多：多选用直柄圆形吻合器规格多种CDH25-ESC25为常用型号圆形吻合器也可用于小肠端侧吻合或侧侧吻合第十五页，共39页。切断病变肠管将吻合器钉砧头放置于肠腔，收紧并结扎荷包线将器身置入小肠，刺穿肠壁与抵钉座相衔接，击发后退出必要时可行浆肌层缝合加固一周（4-0可吸收缝线）使用线型闭合器关闭小肠断端吻合器操作要点小肠吻合方式：器械吻合第十六页，共39页。小肠重建术式如用手工吻合，多采用对端吻合（即端端吻合）吻合方式：端端吻合端侧吻合侧侧吻合如用器械吻合，多采用端侧吻合或侧侧吻合第十七页，共39页。手工端端吻合图1.在系膜侧和对侧缝线潜影图2.后壁间断全层缝合图3.前壁全层间断缝合，内翻肠壁图4.外层浆肌层包埋图5.关闭系膜裂孔第十八页，共39页。手工侧侧吻合图6.后壁浆肌层连续缝合图7.切开前壁后，做后壁全层缝合和前壁内翻缝合图8.外层浆肌层包埋注意：目前仅在梗阻原因无法去除或病人情况不允许行肠切除时，才作侧侧吻合。第十九页，共39页。手工端侧吻合回肠-横结肠端侧吻合TIPS：端侧吻合多用于远近端肠管直径相差较大，或为防止肠内容物反流而行Y吻合。或在右半结肠切除术后小肠和结肠口径不一致时，也可行小肠断端与结肠侧面相吻合。第二十页，共39页。器械吻合优势操作简单肠腔内容物污染少重建速度快对伴有肠壁炎症水肿的肠管进行吻合时相对容易第二十一页，共39页。器械端侧吻合图10.器械端侧吻合适用于两断端肠管直径相当，或近细远粗的肠管一般近端为端，远端为侧肠道远端可使用切割缝合器或缝合器进行闭合，根据肠管直径选用第二十二页，共39页。器械侧侧吻合图11.器械侧侧吻合适用于两断端肠管直径相差较大，或肠管较细无法放入吻合器中心杆进行端侧吻合时的消化道重建；对克罗恩病合并的肠梗阻或肠瘘行肠切除肠吻合时，行侧侧吻合术明显降低术后吻合口狭窄发生率。第二十三页，共39页。小肠吻合技术要点其他问题如确定切除范围肠穿刺、切开减压，改善显露注意减压部位一定要在拟切除部位的肠管注意无菌操作注意勿使肠管内容物流入腹腔、污染切口·确定肠管是否坏死（根据肠管色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象）第二十四页，共39页。小肠吻合技术要点肠管呈紫褐色、黑红色、黑色或灰白色肠壁菲薄、变软和无弹性肠管浆膜失去光泽肠系膜血管搏动消失肠管失去蠕动能力肠管坏死？具备以上其中3点，经较长时间热敷、或放入腹腔内、或用0.25%普鲁卡因行肠系膜封闭，而血运无明显改善时，即属肠坏死，应予以切除。第二十五页，共39页。小肠吻合技术要点选择能够承受和维持被缝合组织张力、至组织充分愈合的最细缝线13疑有大段肠管坏死时，必须争取保留尽可能多的肠管；怀疑迟发性肠坏死时，若患者是老年人，偏向切除；若是小儿，则可予保留，如症状加重，则再次剖腹探查。2如无法判断肠管活力，可将可疑坏死肠管经切口拖出行简单造口，观察24至84小时后行再次剖腹探查术；第二十六页，共39页。其他：注意肠管血液供应，切除范围应成扇形；肠钳不宜夹得太紧，以防血栓；避免肠管扭曲，肠壁内翻不宜太多；处理两端肠腔大小悬殊情况；开放肠端吻合时应先止血；缝合系膜时不能扎住血管或漏缝；使用吻合器吻合后一定要探查吻合口，注意出血。小肠吻合技术要点第二十七页，共39页。注意关闭肠系膜缘部无腹膜覆盖的三角形区域肠钳使用时不宜夹紧关闭系膜时注意不要缝扎血管，也勿漏缝选用可吸收缝线缝合保留肠管残端血供肠壁内翻，但内翻不宜过多，以免形成肠内瓣膜526314Tips陷阱与对策吻合口愈合强度依赖于吻合技术[7]BallantyneGH.Intestinalsuturing.DiseasesoftheColon&Rectum,1983;26(12):836-843.第二十八页，共39页。吻合器吻合注意事项4适度靠拢、压紧两层管壁是保证钉合质量的关键1235尽量缩短器械对组织的压缩时间，减轻组织创伤切割不全，多因两端荷包缝线结扎后外翻的残端组织过多引起选择恰当的吻合器，避免吻合端扭曲端侧吻合时，勿将吻合口侧缘后部粘膜夹入吻合器第二十九页，共39页。12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理缝合材料的选择第三十页，共39页。小肠部分切除吻合后最常见并发症：并发症吻合口出血1吻合口瘘2吻合口狭窄3肠梗阻4第三十一页，共39页。血流动力学稳定：非手术治疗（抗感染、引流、营养…）漏出量大、感染严重：尽早开腹探查、修补裂口、瘘口引流严格遵照操作规范，必要时用可吸收缝线连续浆肌层缝合加固注意病人全身情况，加强营养支持处理预防吻合口瘘吻合口出血少量出血：多经非手术治疗后可自行止血大量出血：及时开腹手术探查，可吸收缝线缝扎或电凝止血切开黏膜下层和黏膜层后，用纱布压迫、可吸收线缝扎或电凝止血术后早期：非手术治疗狭窄严重：手术切除狭窄部分，再重新吻合处理其他异常，如局部缺血、张力大、粘膜下血肿等规范操作，选择合适术式及恰当直径的吻合器吻合口狭窄小肠吻合术后并发症第三十二页，共39页。质子泵抑制剂治疗伴狭窄：球囊扩张（注意破裂风险）、再次手术切除狭窄部位使用可吸收缝线处理预防吻合口溃疡肠梗阻判断梗阻原因粘连性肠梗阻：手术解除；炎性肠梗阻：先行胃肠减压、营养支持使用可吸收缝线进行吻合先予胃肠减压、支持治疗等手术修补内疝或粘连松解闭合所有潜在缺损使用连续方式缝合肠系膜缺损腹内疝小肠吻合术后并发症第三十三页，共39页。12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理缝合材料的选择第三十四页，共39页。缝合选择原则选择能够承受和维持被缝合组织张力、至组织充分愈合的最细缝线[1]中华医学会外科学分会外科手术学学组.胃肠吻合专家共识（2008）[J].中国实用外科杂志.2008,28(10)：810-813[2]中华医学会外科学分会外科手术学学组.胰腺外科手术中胰腺断端吻合、缝合技术及材料选择专家共识（2008）[J].中国实用外科杂志.2008,28(10)：807-809..13可吸收缝线，因为其水解吸收，减少缝线作为异物引起的组织反应、异物反应，增加感染风险等不利因素消化道吻合多采用3/8弧度或1/2弧度的缝针，针尖形状应选用圆针，以减少针道对组织的损伤[2]2应避免因为缝线引起的组织损伤；同时选择组织相容性好的缝合材料，减少因炎症反应对粘膜下层愈合过程中胶原纤维代谢的影响第三十五页，共39页。缝合材料的选择大量临床研究证实，吸收缝线可明显减少消化道吻合后相关并发症：：使用可吸收缝线术后小肠梗阻的发生率显著低于不可吸收Dacron缝线小肠梗阻发生率[1]使用可吸收缝线在腹腔镜下胃转流手术中缝合空肠系膜裂孔可预防该位置肠梗阻发生[1]与可吸收多股缝线相比，用单股可吸收缝线连续缝合平均降低了狭窄风险14倍[2][1]GumbsAA,DuffyAJ,ChandwaniR,etal.JejunojejunalanastomoticobstructionfollowinglaparoscopicRoux-en-Ygastricbypassduetonon-absorbablesuture:areportofsevencases.Obesitysurgery,2006;16(1):12-15.[2]RuizdeAdanaJC,HernándezMatíasA,HernándezBartoloméM,etal.Riskofgastrojejunalanastomoticstricturewithmultifilamentandmonofilamentsuturesafterhand-sewnlaparoscopicgastricbypass:aprospectivecohortstudy.Obesitysurgery,2009;19(9):1274-1277.第三十六页，共39页。4选用尽可能细的缝线进行肠吻合，一般选用3-0或4-0的可吸收缝线；